第460章 藥物——雙刃劍

  說到治療痛風的藥物，胖子更加熟悉。

  當初為了治療自己的痛風，業余時間幾乎都用在了鑽研痛風的知識。

  在自己熟悉的領域，人往往更加自信，現在梁胖子信心越來越強大，他口若懸河，原來在台上演講的感覺這麽爽，根本刹不住。

  “痛風的治療分為急性期和緩解期，所謂急性期就是疼痛發作的時候，這個時候的治療目標是鎮痛抗炎，鎮痛就是止痛，抗炎就是消除炎症反應，這個炎症反應不是人們習慣認為的化膿性炎症，而是無菌性炎症，所以不需要抗生素的介入，不要以為抗炎就是使用抗生素，完全兩碼事。”

  胖子腦子裡的講稿本來是為普通人準備的，突然發現聽眾都是學醫的，完全不需要多此一舉來解釋抗炎這個概念。

  “有一種藥物，即可以鎮痛，又可以抗炎，那就是非甾體類抗炎藥，代表藥物有依托考昔、塞來昔布、雙氯芬酸、布洛芬等等，其中依托考昔受到一些指南的推薦。記住急性發作的時候不是降尿酸，而是止痛抗炎，如果錯誤地進行降尿酸，會加重疼痛，降尿酸的時機是急性疼痛控制後兩周開始，當然，如果你正在降尿酸治療，可以繼續吃降尿酸的藥，無需停藥。”

  “另一種急性期用藥——秋水仙鹼！這個藥物屬於細胞有絲分裂毒素，毒性大，一旦過量缺乏解救措施，須格外注意-——藥物不能過量，必須使用低劑量用法：首劑1 mg，此後0.5 mg/次、2次/天，最好在痛風急性發作12 h內開始用藥，超過36h療效明顯下降，痛風症狀一旦控制，停藥！”

  “所以，急性期一線用藥就是兩種-——非甾體類抗炎藥和秋水仙鹼，這兩種藥無效或者腎功能障礙的病人，可以使用糖皮質激素類藥物，但是盡量避免使用。”

  胖子這些知識絕非信口開河，而是綜合教科書、最新指南、國際頂尖期刊近期相關的總結，每一句話都是經過深思熟慮，反覆查證的。

  “痛風緩解期，治療的目標才是降尿酸！藥物大家熟知的有別嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴馬隆、別嘌醇和非布司他是抑製尿酸合成的藥物，而苯磺舒和苯溴馬隆是促進尿酸排泄的藥物，作用的環節不一樣。首先說明，目前的最新理念傾向使用抑製尿酸合成的藥物，也就是別嘌醇、非布司他。”

  “別嘌醇價格低廉，效果也非常好，但是要注意其超敏反應，超敏反應一旦發生，致死率30%，現在已經確定，HLA-B*5801基因陽性與別嘌醇的超敏反應發生具有密切相關性，亞裔人群HLA-B*5801陽性率較高，漢族達到10%-15%，所以使用別嘌醇前，必須進行HLA-B*5801基因檢測，如果是陽性，堅決不要使用這種藥物；如果是陰性，可以正常使用。”

  “別嘌醇引起的超敏反應與劑量相關，所以從小劑量開始，一般50mg/天開始，2-3周後增至200-300mg/d，最高劑量不能超過600mg/d，分三次服用；出現超敏反應之前之前往往會出現皮疹，所以吃藥一旦出現皮疹，立即停藥就醫，沒有商量的余地！”

  HLA-B*5801！記住這個基因，很多年輕醫生，對內科知識已經忘記得差不多，缺乏這方面的知識，對醫生來說，缺乏某些知識，就是裸奔，非常危險。

  醫生時刻如履薄冰，只有不斷的積累知識，才能在風險之間遊刃有余。

  “非布司他，具有潛在的心血管風險，也就是增加心肌梗死和腦卒中的發生，如果合並心血管疾病的人，比如高血壓、冠心病等等，應謹慎使用非布司他。”

  “丙磺舒和苯溴馬隆是促進尿酸排泄的藥物，所以，如果是排泄障礙型的高尿酸，使用前兩種藥物無效才選擇它們。這兩種藥物，如果有腎結石、腎功能障礙，不要用，兩種藥會影響腎髒，丙磺舒對腎髒的影響比苯溴馬隆更大，而且苯溴馬隆對肝的損傷是四種藥物最大的，2003年，苯溴馬隆曾因肝損傷而退出歐洲市場，但在2004年又在一些國家重新注冊。”

  任何藥物都是在治療的同時具有風險，藥物是一把雙刃劍，你要能夠利用優點，避開風險。”

  “按照揚長避短的原則，以上四種藥物，其實如果HLA-B*5801陰性，首選別嘌醇；如果HLA-B*5801陽性，沒有心血管疾病，選擇非布司他；如果HLA-B*5801陽性，又有心血管疾病，腎髒功能沒有問題，可以選擇丙磺舒和苯溴馬隆，使用苯溴馬隆一定要監測肝功能。”

  對這四種藥物的介紹，胖子雖然說得簡單，但是精煉，要詳細的，說明書上密密麻麻幾百字呢。

  台下有人後怕的感覺：“你這一說，我背脊冒汗，我老爸一直吃別嘌醇，從未查過HLA-B*5801基因。”

  一個研究生對苯溴馬隆比較熟悉：“苯溴馬隆肝損傷是其硬傷，服用時最好定期檢查肝功能，在2003年左右，歐洲有報道過一例與藥物相關的嚴重肝損害，但那是苯溴馬隆在歐洲人群高用藥劑量100mg-200mg條件下，統計起來的發生率也只有1/17000。我們現在臨床常用的處方劑量是50mg，極個別患者可處方到100mg，在這個用藥劑量下，極少見到苯溴馬隆肝損害的病例，不過鑒於其前科，還是慎重。”

  “非布司他在亞洲人，目前並沒有數據表明心血管事件更高，所以安全性不錯，但是患有心血管疾病的人盡量不用。”另一個研究生補充。

  “梁醫生，聽你這麽一講，這些零碎的知識已經從原理上串聯起來，我腦子裡現在有個清晰的認識，下次管病人，遇上合並痛風的，藥物選擇會自如很多。”有人由衷地感激胖子。

  看來胖子確實花了很多心思，治療痛風的這些常用藥物，尤其降尿酸的幾種藥物，優點在哪，缺點在哪裡，風險在哪裡，如何使用，清清楚楚。

  “說這麽多，關鍵的還沒說呢，什麽情況下需要降尿酸，尿酸降到什麽水平合適？”有一個實習生聽了這麽久，還沒弄明白。

  胖子以為大家都知道這些基本知識呢：“這些教科書和指南上都有的，我剛剛就略過，你去翻翻最新的治療指南：若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸300 μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作症狀改善，可將治療目標改為血尿酸360 μmol/L，並長期維持。”

  “血尿酸越低越好？”某實習生鬥膽提出。

  胖子立刻批評：“哪個科的實習生？醫學常識沒掌握！人體中正常范圍的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險，因此不是越低越好，降尿酸治療時血尿酸不低於180 μmol/L。”

  實習生立刻紅臉，教科書沒有吃透呀，回去得好好看。

  “已經發展為痛風患者，也就是尿酸高於正常，推薦降尿酸治療；沒有痛風症狀的，單純的高尿酸血症，可以先嘗試改變生活方式-——均衡飲食、運動、戒酒、多飲水等等。補充一句，不會有兄弟不知道高尿酸血症的診斷標準吧？非同日兩次空腹血尿酸水平——男性高於420μmol/L，女性高於360μmol/L。”

  “怎麽樣，大家還有問題沒？”胖子爽夠了，也要休息休息。

  胖子終於明白，為什麽以前讀碩士博士的時候，導師查房時，一旦抓住某個問題開講，總是忘記時間，旁征博引，洋洋灑灑。

  原來，講課的感覺如此酸爽！

  “梁大講師，如果你改行，去保健品公司當講師，以今天這種講課水準，年入百萬不是問題。”張林在台下認真地說。

  梁胖子擺擺手：“講正兒八經的東西，在循證醫學的框架內，我尚可一戰；一旦脫離此框架，上升到自由發揮，包治百病，我是半句也說不出來。”

  “大家還有問題沒有？有問題盡管提，現在一定要掌握這些知識，以後娶老婆，嶽父痛風發作，幾個小時內搞定疼痛，嶽父對你好感值翻倍！”張林吆喝，準備結束講課。

  “楊博士！有什麽要總結的？”張林轉向楊平。

  胖子深入淺出地講課，非常精彩，楊平覺得也沒什麽補充的，他站起來，提醒大家：“大家將這些知識對親朋好友進行科普的時候，一定要告訴他們，所有的醫學科普知識，都是為了更好地看醫生，而不能替代看醫生，因為一般非醫學專業人們，缺乏基本醫學知識，如果自行決策，很容易出現錯誤，對自己未知的領域，要保持敬畏心，尤其涉及到健康！”

  “對！最後提醒，有病看醫生！這些知識是幫助你更好地做決策，而不能替代你去醫院看病！”梁胖子覺得楊平說得有道理。

  胖子見過這種親戚，自己看幾本醫學保健類的書，覺得自己比醫生還厲害。

  一個醫生的成長，遠不是幾本書那麽簡單，本科五年，如果讀研，碩士三年，博士又是三四年，就算本碩博連讀，也要讀書八年，畢業後跟上級醫生要在臨床積累很多年，三年考住院醫，再五年，也是工作八年才能考主治，如果到副高以上，基本上是十多年的工作經驗，期間閱讀的專著和論文累積，需要專門的書房來裝，這樣才有資格給人看病。

  “學無止境，我們面對的是人的生命和健康，掌握的知識越多越好，越深越好，多多益善！對知識也要有敬畏之心，一定不能蜻蜓點水，而要弄得明白透徹，這樣，我們在面對錯綜複雜的風險時，才會從容，才會有信心。”楊平與大家共勉。

  “沒什麽事，就散會吧，梁醫生，你準備準備，我向醫務處推薦你去醫院的健康講堂。”最後楊平說。

  那才是大講堂，這不過內部熱身，練口才而已。

  散會，大家陸陸續續撤退。

  “醫院的健康講堂有很多老太太聽課，你不會是想去碰碰運氣，看能否找到未來的丈母娘？”張林想了想。

  胖子不屑：“齷齪！以我現在的條件，你知道有多少護士長想給我介紹女朋友不？”

  “不不不，你讓我想想，我可是聽說，那個什麽南航的空姐的媽，上次住哪個科室，讓你關照？聽說她媽是我們醫院健康講堂的忠實粉絲？”張林摸摸下巴。

  胖子臉一紅，結巴得說不出話來。

  　梁胖子的科普很靠譜，是結合教科書和頂尖醫學期刊文章總結出來的，雖然簡單，但是靠譜，很科普！

  　　
  　
  (本章完)