(感謝小道童3、ICEfire、書友20190625124024721、看書人啊、靈魂de桀驁月票鼓勵)

　“反正閑著也是閑著，既然你們沒啥想問的，我就問問你們吧。”

　遊離結腸的時候劉半夏開口了。

　“其實就是一個很簡單的問題啊，保肛手術究竟能不能做的關鍵因素是什麽。是因為距離嘛?我們很多時候都是在發現低位和超地位腫瘤的時候，直接建議患者挖缸處理吧?”

　“這個可以自由發言，許一諾就算了，跟著看熱鬧就完了，這些知識已經超出了她需要掌握的范疇。”

　聽著劉半夏冷不丁的問話，四個實習生沒有馬上回答。他們的腦海裡不由自主的就開始分析，劉半夏問的這個問題，到底有沒有陷阱。

　也在急救中心實習過一段時間了，直接或間接的，對於劉半夏了解得也不算少。剛剛進手術室的時候還經歷了一下呢，必須要慎重啊。

　“怎還沒啥動靜呢?”正在清理腸系膜下動脈周圍淋巴和脂肪組織的劉半夏問道。

　許一諾給陳冬梅使了個眼色。

　“對於低位和超地位直腸癌，之所以會推薦挖缸手術，是為了避免將來術後複發，提高更好的預後生存。”陳冬梅說道。

　“對，差不多就是這個意思。在前期條件都符合的情況下，這樣做的好處就是這一點，剩下的全是弊端。”劉半夏說道。

　“可是這一點同樣至關重要啊，因為複發後想要再處理，會變得異常艱難。不僅僅是因為發展得比較快，更多的時候患者的身體也無法承受更多手術。”

　“那麽這樣又產生了一個新的問題，你在坐診呢，走進來一個新的患者，他也想保肛處理。你如何做初步判定，他是否能夠保肛呢?踴躍一些啊，大家夥都困了。”

　“還是要看腫瘤的儀器檢查。”這次開口的是李天洋。

　“如果患者的腫瘤已經侵犯了括約肌，或者距離括約肌很近，同樣不建議患者進行保肛處理。前者是必須挖缸的，後者複發的幾率更高。”

　“嗯，這是一個因素，也是最簡單的一點。不過也算你過關，畢竟你反應快。咱們當醫生，尤其是急救醫生，反應必須得快。”劉半夏說道。

　“算了，看來你們也是有些蒙，暫時就不為難你們了，聽仔細了啊，基本上我講完了，咱們這台手術差不多也就進入收尾階段了。”

　“我們作為判斷的一個依據，不僅僅要看腫瘤的位置、浸潤程度，還需要看我們的醫術。這一點也很重要，如果在這方面你自己都沒有信心來完成，你就乾脆讓患者找別的醫生去。”

　“這一點也是非常重要的，遇到了急救手術，必須馬上做，那就沒辦法了。因為你不做他肯定也就完了，所以咱們沒有什麽選擇。”

　“對於咱們醫生來講，很多時候都不能夠逞強。以前我有一丟丟這樣的小毛病，但是我覺悟高啊，我改過來了。”

　王超和王磊一起看了他一眼，這貨現在確實比以前的脾氣改了很多，這一點同樣很重要啊。

　“其實再有的一個重要因素，就是患者的綜合身體條件。”劉半夏又接著說道。

　“我們在做手術之前，總是要對患者的身體情況進行一個評估。而作為直腸癌根治術是否能夠保肛的相關條件同樣有很多啊，真的不是想保就能保。”

　“首先一點就是男性患者的盆腔要比女性患者的盆腔小，操作空間有限，這自然也就有了主刀醫生技術的要求。”

　“再有的就是患者的BMI指數，如果過高的話，也會增加手術的難度。而現在的生活水平都比較好，這個指數往往都比較高，很多都是超過30、35，甚至於40以上的都有呢。”

　“我們做一台手術的變量因素有很多，不能單單只看一點。這位患者的情況就是如此，指數有些高啊，所以在操作上就比較複雜，而且在吻合的時候也容易發生吻合口瘺。”

　“這才是最關鍵的，是不是挺有意思的?又給吻合口瘺提起來了。這就是相互作用的影響因素，可謂是殊途同歸。”

　“還有的一個因素要考慮的是什麽呢?就是吻合部位組織的功能狀態。這一點也是很重要的，但是很多時候我們都是在術中才能夠發現。”

　“吻合部位的張力啊、血運啊、是否經歷過化療啊，這些都是有很大影響的，也極其容易出現吻合口瘺。”

　“忒有意思了，又轉到吻合口瘺上來了。好嘞，離斷結腸，保護殘端。接下來就要切腫瘤嘍，得加油。”

　實習生們正興致勃勃的聽著呢，想聽下文是啥，然後就發現不知不覺有些溜號了，剛剛劉半夏的操作沒有注意到。

　“習慣了就好了，這是一種應對嘈雜環境的訓練。很多時候我們在接診急救患者的時候環境都不怎麽好，所以在提升急救技巧的同時，也要能夠應付更多的複雜環境。”許一諾提醒了一句。

　“對頭，並不是說非得能夠一心好幾用，而是要盡可能的提高自己的應對能力。”開始遊離直腸及系膜的劉半夏說道。

　“我們在選擇手術術式的同時，不僅僅要考慮到手術的成功率，同時還要考慮到患者的預後。”

　“吻合口瘺，這就是這台手術最重要的並發症之一，發生率還很高。所以很多人在推薦術式的時候，就要把這個規避掉。”

　“如果隻想到前邊，不管手術的預後了，你能稱之為一台合格的手術嗎?這是在拿患者開玩笑，也是對自己的不負責。”

　“我們在做手術的時候都需要通盤來考慮，我跟你們說過吧?診治患者是一整套大程序，手術操作僅僅是其中的一個小環節。”

　“這也是很多時候我們在做直腸癌手術時，還會搭配著造口手術來，其目的就是要規避開吻合口瘺。”

　“那麽有沒有人能夠回答一下，為什麽這位患者我沒有選擇造口，而是直接選擇了雙吻合器術。”

　“劉老師，是考慮到了患者的經濟情況嗎?”張紅飛問道。

　“差不多是這個意思，再有的就是我現在對雙吻合器操作得很熟練，有一定的信心。”劉半夏說道。

　“保肛處理如果在稍後的病理檢查中沒有任何問題，那麽就是皆大歡喜，我們也不用再做閉合術，相當於省了一道手續。”

　“如果很不幸的有了擴散，那就沒辦法了，不過我們在挖缸手術的時候也可以同時操作。結合這位患者來講，目前的手術方案就是最適合、最恰當的。”

　“雙吻合器術雖然有一定的吻合口瘺的風險，但是這幾年隨著手術質量的提高，已經降得很低了。”

　“其實也是在手術過程中不斷發現的，以前的很多保肛後吻合口瘺患者，就是在術前和術中沒有經過仔細評估，想當然的硬上，才造成的遺留問題。”

　“最近沒事我其實也在學習，目前NOSES手術也比較流行。相較於傳統開腹和腹腔鏡手術，對於患者的預後情況會更好一些。”

　“只不過這段時間一直都沒有碰到合適的患者，等什麽時候碰到了，咱們就來上一台。對於結直腸癌根治術的效果很不錯，目前有幾家醫院在使用。”

　“其實就是經人體自然腔道將標本取出，減少了在腹部做切口取標本的這個程序，少了一個切口，預後自然也會好一些。”

　“我個人認為呢，就是在腹腔鏡技術上的一個改良，不過對患者合適術人的要求更高一些。”

　“很多男患者可能不會去在意這些，但是對於一些女患者而言，總歸是要考慮一下美容的問題，反正就是身上的瘢痕越少越好唄。”

　“OK，移除標本，清洗盆腔。已經完成了一大半了，接下來就是修剪近端端乙狀結腸殘端，上荷包線、上吻合器。”

　“也是這台手術的一個關鍵點吧，這塊得讓你們好好看看。患者的指標還是不錯的，所以咱們就能做雙吻合器術。”

　劉半夏這時候也是很小心的操作，把吻合器的釘砧頭置入結腸後，小心收緊荷包線在中心杆處打結。又將吻合器從肛門處置入，中心杆從閉合線後方穿出，結合釘砧頭中心杆。

　劉半夏仔細的觀察了一會，將腸管近端腸系膜方向又做了些調整，這才旋緊吻合器，擊發。

　邊上的人們也都屏氣凝神，劉半夏提了那麽多次的吻合口瘺，現在也是關鍵啊。

　等了十五秒的時間， 劉半夏才旋松吻合器，並旋轉退出。檢查了一下切除圈，很完整。

　“好了，充氣試驗檢查吧。”劉半夏說道。

　心情很不錯，這台手術目前還是很成功的。

　“劉老師充氣檢查吻合口無泄漏。”許一諾匯報道。

　“衝洗吧，引流管你來放，關腹的活我來做。”劉半夏說道。

　“其實也是為了節省時間，要不然啊真的可以都交給你們來完成。老王，現在用時多久了?”

　“兩小時零三分鍾。”王磊笑著說道。

　“哈哈，給下一台手術節省出很多時間呢。王超，趕緊告訴周強做菜，一會兒咱們就能出去吃。”劉半夏喜滋滋的說道。

　大家夥的心情很不錯，這就是跟劉半夏上台的隱藏福利，手術做得快啊。

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