二尖瓣置換術

　這個手術就是給張璿做的手術，她還有一個主動脈瘤，這個沒有什麽好介紹的了，腫瘤就是切切切，這個需要術前的認真分析，以及對人體結構的足夠了解，最後就是手術技術了。

　適應證

　1.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重鈣化。

　2.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重攣縮，瓣下病變重，不能用成形方法修複者。

　3.二尖瓣狹窄並關閉不全，後者不能用成形手術解決者。

　4.單純二尖瓣關閉不全，不能用成形手術糾正者。

　[術前準備]

　術前24～48小時停利尿藥。其余同體外循環的建立。

　[麻醉]

　氣管內插管，靜脈複合芬太尼麻醉，作低溫體外循環麻醉。開始前給溶液保護心肌。

　[手術步驟]

　1.切口及建立體外循環(見建立體外循環)。

　2.心髒切口①房間溝後縱行切口進入左房，如房間溝太短，切口下端可向下後方延長;②經右房切口:自房室溝上方處切開右房，沿房室溝向外下伸延。進入右房後縱行切開卵圓窩，向上下擴大，向下延長時宜偏向下腔方向;向上延長避免向內偏，以免誤傷主動脈竇。

　3.切瓣用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應證後，用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，用直角鉗夾牽引線，將大瓣展開。在離瓣環約3mm處將大瓣作一小切口，然後用剪刀在離瓣環3mm處沿瓣環向前、後剪下大瓣，同時在肌尖端處剪斷肌，但勿剪除過多，以免損傷左室壁。到達前、後交界後，繼續用同樣方式將小瓣切除，盡量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最後用測瓣器測量瓣環大小，以決定所需人工心瓣號碼[圖11～5]。

　4.縫合用20帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，自瓣環的房側進針，由室側出針，並立即自室側向房側縫入人工心瓣的縫合圈。縫線在瓣環上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均，而且相互間的針距要適應，縫線自縫合圈出來的位置應盡量靠近邊緣。褥式縫合間的距離為1～2mm[圖16];亦可用連續縫合法，但必須是顯露不困難的。可以用一根線第一針帶支持墊作褥式縫合，以後連續縫合向兩邊進展，最後會合打結;亦可用數根縫線進行連續縫合，所有連續縫合線都要注意必須把每一針縫線抽緊，避免瓣周漏。

　5.著床全部縫線(指褥式縫合法)整理拉直後，將人工瓣送入瓣環內，確認著床到位，一一結扎，尼龍線要打5個結，線頭剪線時不宜留得過長，而且打結時要注意把線結打在縫圈的偏外側(即靠近邊緣)，以免線頭倒向中心，阻礙人工瓣的功能[圖17]。

　6.檢查人工瓣關閉及開放功能。

　7.衝洗用冷鹽水徹底衝洗心腔。

　8.縫合切口縫合左房切口，或縫合房間隔切口後縫合右房切口。所有心髒切口均為兩道連續縫合，縫合時縫線一定要抽緊，以防漏血。

　9.排氣縫合左房切口前，應將左房和左室灌滿生理鹽水，將氣體趕出;如系右房途徑，則在縫房間隔時將左房與左室灌滿生理鹽水，縫右房切口時將右房與右室灌滿鹽水。心髒切口縫合完畢後於左室和升主動脈根部進行排氣，主動脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進行，可將其連接於左心引流管進行排氣，亦可開放排氣，左室用帶槽針進行排氣。

　10.開放升主動脈阻斷鉗應盡早開放升主動脈阻斷鉗(倘若阻斷時間較長，為減少阻斷升主動脈時間，可於縫好房間隔切口後不等關閉右房就先開放升主動脈阻斷鉗)，之後，心髒常可自動複跳，如不能自動複跳，心肌有一定張力或已經出現室顫，則可以電擊去顫。

　[術中注意事項]

　1.大瓣的前、中部與主動脈瓣相鄰，縫合時要避免縫及主動脈瓣，導致主動脈瓣關閉不全。

　2.左冠狀動脈的回旋支與小瓣瓣環伴行，如縫合過深可能損傷該支冠狀動脈。

　3.後交界緊靠右纖維三角，要避免縫合過深而傷及傳導束。

　4.剪除小瓣及其腱索時要避免損傷左室後壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使對左室後壁起保護作用，避免發生左室後壁破裂的並發症。使用拉鉤和吸引器時都要注意避免損傷左室後壁。有時不切除小瓣也可以完成二尖瓣置換術，但要注意其肌是否可能阻礙人工瓣的功能。

　瓣中瓣法

　1.3方法23例均在全麻中低溫(24℃～28℃)體外循環下手術，胸前正中切口。切開右房、房間隔施行手術。從二尖瓣前瓣中點距瓣環2～3mm處切開後向兩交界延伸。切除前瓣至前、後交界處，仔細切開交界融合，保留後瓣及其附著的腱索。於肌分叉的基底部將附著於前瓣葉的腱索與肌切斷，注意勿損傷後瓣葉的腱索和肌;用縫線自後瓣環左心房面進針至後瓣下，再自後瓣葉緣左心房面出針，縫合於人工瓣縫環上，連續縫合人工瓣。人工瓣著床時，縫線可將後瓣折疊提起，後瓣被保留並嵌於縫環與瓣環之間;注意置換單葉瓣時大開口朝向室間隔部位，雙葉瓣置換時開口方向如正常二尖瓣。其中14例用機械瓣，9例用雙葉機械瓣，13例同時行主動脈瓣置換術;18例合並三尖瓣返流者同時行三尖瓣成形術。

　2結果

　1例術後脫離呼吸機拔管後出現心律失常，心跳驟停死亡。早期(30天內)病死率4.34%，其余病例術後恢復順利。術後隨訪超聲心動圖檢查:LVEDd38～65mm，平均(48±4.4)mm，心功能正常13例，Ⅰ級8例，Ⅱ級2例。

　3討論

　由於二尖瓣葉、瓣環、腱索與肌等瓣下結構的完整性對左室收縮功能有著重要作用，而常規二尖瓣置換術(MVR)是將二尖瓣及腱索切除，勢必將會導致左室功能降低。自從1964年[1]首先報道二尖瓣置換術保留腱索和肌(MVRP)後，使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今，已有大量的研究表明[2～5]，不保留瓣下結構的二尖瓣置換(MVR)患者，術後低心排出量綜合征發生率與病死率明顯高於保留者，遠期療效低於保留者。切除腱索後收縮功能的降低，主要是由於破壞了瓣環至肌的連續性，從而產生改變:(1)左心室長軸方向收縮幅度減小，對竇部、球部心室螺旋肌施加的前負荷減少;(2)肌附著處室壁產生反常活動;(3)左心室收縮時的幾何形態趨於橢圓形;(4)左心室收縮時的不均勻性增加[2]。上述變化直接影響了心肌的收縮性、協調性和順應性，最終造成收縮功能下降。1990年等[3]報道了MVRP與MVR的對比研究結果，證實保留組明顯優於不保留組。此後，MVRP逐漸被大家所接受並開始普及。保留瓣下結構的技術，一種是保留整個二尖瓣及瓣下結構的方法，另一種是保留後瓣及其瓣下結構。臨床研究證明，保留全部二尖瓣裝置與單純保留後瓣及瓣下結構其血流動力學指標差異無顯著性，具有相似的左心功能保護作用[3～5]。兩種手術的效果沒有差異，隻是根據患者二尖瓣的具體情況和手術者的習慣而定。而對保留整個二尖瓣及瓣下結構的方法，有報道顯示，此類患者收縮期人工心瓣朝向左心室流出道方向的運動可產生左心室流出道梗阻[6];也有研究顯示[7]，保留整個瓣下結構時，跨瓣血流在空間相對較小的左心室流入道內流動，容易受到解剖方位和張力有所改變的腱索和肌的影響，使血流流線發生分離和再附著，從而引起瓣膜下遊的湍流強度增加，一方面對血液有形成分有損傷作用，另一方面可導致左心室流入道內膜發生應力結構變化，即出現增厚，甚至導致流入道狹窄。本組患者經保留了後瓣及瓣下結構，不僅有利於術後左心功能的維護，而且可以減少因肌損傷所致的左心室破裂，減少了術後並發症，降低了死亡率，且手術操作並不複雜，易於掌握。筆者認為，保留二尖瓣及其瓣下結構有可能會造成左室流出道狹窄，影響人工瓣膜運動。對左室舒張末徑較大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下結構縫合固定後應確保不影響機械瓣的活動，側傾碟瓣的大開口應朝向室間隔，以避開瓣下結構可能影響人工瓣的啟閉。而對以二尖瓣狹窄為主，瓣膜有嚴重增厚、鈣化，瓣下結構有嚴重攣縮，瓣環及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。