#第四章上消化道出血

　　心梗的不常見症狀……

　　許暉雖然猜到林伊然說的那個病人是剛剛大家一起診治的那一個，不過看她這樣一幅就好像是一個想要把珍藏的糖果拿出來分享的小女孩一般的可愛樣子，就沒有說破，而是順著她的話接下去說。

　　“心梗的最常見症狀是胸骨後疼痛，其次的話應該是肩背部的放射痛，”許暉隻好假裝分析起來，“但是一般來說，從下頜部到臍部以上任何位置的疼痛都有可能是心梗導致的。”

　　“你說的應該是牙疼或者胃腸道症狀吧。”

　　“學弟基礎知識還是學的很扎實的嘛。”

　　林伊然這算是欲抑先揚。

　　“不過你還是猜錯了。”

　　“那能是什麽?”

　　許暉只是笑笑，假裝一副很好奇的樣子。

　　“其實，”林伊然故意拖長了聲音，看著許暉的反應，“這是一個……”

　　“呃逆的病人！”

　　果然，並沒有出乎許暉的意料。

　　許暉要是演的再“逼真”一點的話，現在就應該是驚歎三連了。

　　“wow！awesome！amazing！”

　　不過到底他和林伊然還不熟，實在不好意思做出這麽浮誇的事情來。

　　“那實在是很罕見了。”

　　“當然罕見了！”

　　林伊然對許暉這個略有些“平淡”的反應卻不是很滿意。

　　“而且是一個38歲的病人，還只有呃逆的症狀，”林伊然兩眼簡直都要冒出來小星星了，“這都能診斷出來，簡直太厲害了！”

　　“昨天晚上下面急診肯定有一個高年資的心內科醫生。”

　　“高年資的心內科醫生”許暉也是深有同感。

　　“肯定是這樣的！”

　　兩個人算是找到了共同話題。

　　就在兩人說話的時間，其他的醫生也陸陸續續查完房回到了辦公室，再加上不時過來呼叫醫生的護士，原本就不算大的辦公室瞬間變得熱鬧起來。

　　還好急診的醫生並不算多，辦公室的電腦倒還夠用，許暉能夠安穩地坐在座位上看他的病例。

　　不同於其它科室專精一個方向，急診病房收治的病人可謂是包羅萬象，這種情況其實是十分不利於醫生個人的發展。

　　別的不說，就是想要寫一篇臨床的文章，都很難找到足夠的相似病例。

　　不過，對於許暉來說，這倒是一個不錯的學習機會。

　　雖然許暉不想做醫生，但是當一天和尚撞一天鍾，他依然還是很認真地翻閱著其中的病例。

　　有了系統整理思路，查漏補缺也變得方便了很多，只是看了幾個病例，許暉就感覺自己收獲頗豐。

　　許暉“閑”了沒多久，旁邊接了一個電話的林伊然碰了碰他的胳膊。

　　“學弟，看來你的運氣不怎麽好，”她和許暉開著玩笑道:“6床來新病人了，是上消化道出血，病史就交給你了。”

　　她還有些不太放心，又問道:“還記得這個疾病的幾個問診關鍵點吧?”

　　許暉一邊推開椅子站起來，一邊說道:“顏色和量，對吧?”

　　對於消化道出血最緊要的判斷有幾個。

　　第一個是出血量和出血速度。

　　這個不用多說，如果出血量很大，病人隨時都有休克甚至死亡的可能，必須立刻補液甚至輸血。

　　而對於出血量的判斷一方面是從病人的描述中可以大概得出，另一方面則是觀察病人失血的體征。

　　第二個是出血的大概位置。

　　區分上消化道(口腔到十二指腸)出血還是下消化道出血。

　　這有助於醫生初步分析疾病的病因。

　　比如患者如果判斷是上消化道出血，加之又有肝硬化的病史，則大概率出血的病因就是胃底靜脈曲張破裂。

　　判斷出血的位置要複雜一些。

　　一方面是要看有無嘔血的症狀。

　　第二個則是看糞便的顏色。

　　所以，一個有經驗的醫生，只需要知道糞便的顏色和出血大概的量，就足以對病人有一個整體的認識。

　　聽了許暉的回答，林伊然也是滿意地點了點頭。

　　“學弟，就看你的了。”

　　……

　　許暉快步走到了病房裡，在最裡面的一張病床上看見了他的病人。

　　患者為男性，年齡是68歲，看起來肚子有些大，而且臉色還有點黑。

　　正好和急診醫生問診的病例上症狀相符合。

　　這是一個肝硬化患者。

　　患者大概是一天前開始嘔血的，顏色為鮮紅色，開始的量很小，而且頻率也很低，家人並沒有注意到，而患者自己也沒有在意。

　　但是今天早上的時候患者突然嘔了一大口血，正好被旁邊的家屬看到了，連忙就把患者送到了醫院。

　　許暉又詳細問了幾句病史之後，就回到了醫生辦公室。

　　下面急診的醫生已經把各種檢查都開的差不多了，各種常規化驗，包括胸部CT都已經完成了，根據現有的這些檢查和病人的描述，基本可以確定是上消化道出血，而且很大可能就是胃底靜脈曲張破裂所導致的。

　　只需要等出血少一點，再做一個胃鏡，就可以確診。

　　不過許暉總感覺好像有哪裡不對的地方。

　　“怎麽了，有什麽問題嗎?”

　　林伊然剛好補完一個查房記錄，正好看見許暉緊緊盯著屏幕，一動不動，好像在思考什麽問題。

　　她湊過去看了一眼，發現許暉正在寫病人的入院記錄，卻是卡在了現病史上。

　　“這個病人總讓人感覺好像有哪裡不太對勁。”

　　許暉把病人的病歷本傳給了林伊然。

　　然而林伊然看了一會兒，卻並沒有感覺有什麽問題。

　　“這個診斷應該很明確吧。”

　　“你不覺得患者的血壓太正常了一些嗎?”

　　許暉想的有些頭痛，“入院時測的只有132/74mmhg，患者說他今天早上起來大便的時候，大便顏色是一種暗紅色，而且我剛才查過他的外周微循環，缺血症狀已經十分明顯。”

　　判斷一個人失血情況，一個最容易量化的指標就是血壓，大部分失血過多的患者都會有血壓非常明顯的降低。

　　但是這個病人的血壓卻十分正常，有些不太符合常理。

　　“患者既往有高血壓病史嗎?”

　　林伊然提出了一種可能。

　　“沒有，”許暉搖了搖頭，“而且我剛才也翻過他之前的就診記錄，他的血壓一直還可以，大概都是135/85左右。”

　　“我覺得還是暫時先觀察吧，”林伊然幫許暉分析道:“一方面對於病人來說，他可能並沒有辦法準確區別暗紅色便和黑便，也就是說，病人的失血可能並沒有你想的那麽嚴重;另外一方面，失血本身就會引起患者機體的代償反應， 血壓也可能並不會降得那麽快。”

　　許暉雖然知道林伊然說的確實有道理，但是心中還是感覺有些不安。

　　系統已經給出了對病人病情的邏輯分析圖，不管是急診醫生的診斷還是林伊然所說的可能都包含在其中，但是依然還是有一些灰暗的地方存在。

　　也就是說，這個病人的病情仍不明了，還有一些病史沒有采集到，或者一些檢查沒有做到。

　　林伊然原本是想繼續寫她的病歷，不過看許暉還在那邊苦思冥想，就叫住了一旁正好匆匆走過的一個醫生。

　　“王老師，你來幫忙看看這個病歷。”

　　王醫生是一個40左右的中年人，叫做王哲，是省人醫急診科僅有的兩個主治醫生之一。

　　“怎麽了?”

　　王哲拿過了林伊然遞過來的病歷看了幾眼。

　　“胃底靜脈破裂導致的上消化道出血，這應該診斷比較明確了吧，約個胃鏡就行了，還有什麽問題嗎?”

　　“學弟覺得這個病人入院血壓有點問題。”

　　林伊然又把剛才自己的分析對王磊說了一遍。

　　“我覺得伊然的分析沒什麽問題啊，”王磊點了點頭，又看向了許暉，“這個就是那個剛來的實習同學是吧?趙主任剛才還跟我說過你。”

　　“你可能剛進臨床還不清楚，其實在臨床上有很多病人的症狀因為種種原因和書中並不完全一致，會存在很多特殊情況，而且這個病人的情況也完全解釋的通。”

　　“醫生有些時候是需要考慮的全面一點，但是也不要想太多。”