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　【今天寫細綱，明天兩更】

　2020年11月，中國已正式向世衛組織申請國家消除瘧疾認證。2021年5月1日至27日，世界衛生組織(WHO)對我國消除瘧疾認證進行了現場評估，專家組抽取了湖北省、安徽省、雲南省和海南省代表我國接受WHO的現場評估。如無意外，中國將在2021年被WHO認證為消除瘧疾國家。

　

　在沒有疫苗的情況下消除一種傳染性疾病，這是中國近幾十年來衛生事業取得的一項巨大成就。

　

　根據世界衛生組織發布的《2020世界瘧疾報告》，估計2019年全球有2.29億瘧疾病例，導致40.9萬人死亡，其中5歲以下兒童是最易受瘧疾影響的群體，2019年，兒童佔全球瘧疾總死亡人數67%(27.4萬人)。

　

　中國雖然已經消除了本土瘧疾病例的傳播，但輸入病例的壓力一直都在。

　

　中國創造了無瘧疾的未來

　

　瘧疾是以雌性按蚊為媒介，由瘧原蟲引起的一種傳染病。引起瘧疾的瘧原蟲通過蚊子叮咬吸血進入人體，共有五種寄生蟲會導致人類瘧疾，其中惡性瘧原蟲和間日瘧原蟲危害最大。

　

　無免疫力的個體通常會在受到感染的蚊蟲叮咬10-15天后顯現症狀，典型的瘧疾發作過程分為發冷期或寒戰期、發熱期、出汗期和間歇期。發作前幾天，每天或隔天可有程度不同的發燒，同時伴有疲勞、頭痛、腰背痛、肌肉酸痛、厭食、全身或腹部不適、輕度腹瀉和怕冷等前驅症狀。

　

　惡性瘧疾病人若未能及時診斷，延誤了治療，患者抵抗力銳減，原蟲數劇增，會出現凶險型症狀而危及病人生命。瘧疾對孕婦和嬰幼兒的影響尤為嚴重，孕婦得了瘧疾會造成嚴重貧血、並能促進子癇等疾病的發生，還可造成流產、早產、死胎，甚至引起胎兒先天性瘧疾。即使僥幸順產的嬰兒也會生下來就有貧血、不規則的發熱、脾腫大等症狀，嚴重威脅嬰幼兒的生命。

　

　在20世紀40年代時，中國每年還有3000萬瘧疾病例，造成30萬人死亡。雲南省寄生蟲病防治所瘧疾問題高級顧問楊恆林教授就出生在曾流行瘧疾的村莊，他說他的兩個伯伯可能就是死於嚴重的瘧疾感染。楊教授一直參與瘧疾控制工作，在他以及眾人努力下，雲南當地瘧疾病例急劇減少。

　

　中國於1955年就制定了國家瘧疾控制規劃，並取得穩定進展，到1990年底，全國病例總數驟降至大約11.7萬例，瘧疾死亡人數減少了95%。

　2003年起，在“抗擊艾滋病、結核病和瘧疾全球基金”的支持下，中國加強了快速發現、治療和預防瘧疾病例所需的培訓、人員配備、實驗室設備、藥物和蚊蟲控制措施。周曉農所長說:“2003年到2012年期間，在全球基金的資助下，中國瘧疾發病量從比較高的水平下降到非常低的水平，從控制階段走向了消除階段。”

　

　2010年，中國制定了消除瘧疾的宏偉目標:到2020年消除瘧疾。2014年起，中國政府提供了消除瘧疾規劃所需的全部資金。在中國消除瘧疾的過程中，“1-3-7”策略起到了關鍵作用，這是一項高效監測策略:1日內進行瘧疾病例網絡直報，3日內進行病例覆核及流行病學個案調查，7天內進行疫點調查及處置。

　

　輸出中國抗瘧經驗和產品

　

　在全球每年2.19億的瘧疾病例中，約90%的病例和由此造成的死亡發生在撒哈拉以南的非洲。中國和其它已經得到消除瘧疾認證的國家均已證明，瘧疾是一種可以被消除的疾病。

　

　世衛組織建議通過有效的瘧疾病媒控制來保護所有面臨瘧疾風險的人。兩種形式的病媒控制——經殺蟲劑處理的蚊帳和室內滯留噴灑殺蟲劑——在許多環境下都是有效的。

　

　中國科學家屠呦呦創製了新型抗瘧藥青蒿素和雙氫青蒿素，為世界瘧疾治療做出了巨大貢獻。以青蒿素為基礎的聯合療法，已經被世界衛生組織認定為現有的瘧疾最佳治療方法，特別是針對惡性瘧疾的治療。

　

　周曉農所長指出，全球基金在全球推進開展消除瘧疾工作，瘧疾防控產品包括藥物、診斷試劑盒、浸泡藥物的蚊帳、殺蟲劑等，每年有高達14億美元左右的物資采購。“我們國家也輸出過一些產品，比如青蒿素、蚊帳和殺蟲劑，但同全球的采購量相比，中國佔的份額還很小，這也是我們需要繼續努力的方向，希望同更多國際機構展開多邊合作，推動輸出中國的技術、產品和中國的人才，為全球根治瘧疾貢獻中國力量。”

　

　你必須掌握的基本參數

　對於初次接觸呼吸機一定要掌握的幾個參數有:潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率，它們分別代表容量、壓力、時間。

　這是呼吸機的基本參數，其他的參數都是以這三個參數為基礎，采用各種公式計算推導而來。

　首先，必須把呼吸機工作原理做一個形象的比喻，就是用嘴吹氣球，呼吸機就是嘴，氣球就是肺。用力吹氣球，氣球變大，力小了，氣球也小了;力太大，氣球會爆，力太小，氣球就吹不起來。「力」就是氣道壓力，用厘米水柱表示(cmH2O)，「大小」就是容量，用毫升表示(mL)

　以上面這幅圖為例，上下兩個波形，橫坐標都是代表時間，上面的波形縱坐標是壓力，單位是cmH2O，下面的波形縱坐標是容量，單位是mL。

　紅色曲線代表呼吸機提高氣道壓力，從基線逐漸上升至最高值約20cmH2O，肺內的容量開始增加，從0上升到頂點約400mL。藍色曲線代表呼吸機降低了氣道壓力，於是肺內的容量變少，從400ml逐漸將至0mL。

　400mL即為潮氣量。吸氣時間大約是1秒，呼氣時間大約是1.5秒，推測出患者一分鍾呼吸頻率大約是602.5=24次，吸呼比是1:1.5。

　作為機械通氣最為重要的三個呼吸參數，潮氣量、氣道壓和呼吸頻率應該被記在每日的病程記錄中。每個患者理想的潮氣量、氣道壓、呼吸頻率均不同。如果與前一段時間的呼吸參數相比，當潮氣量降低、氣道壓升高、呼吸頻率增快時，往往提示病情出現惡化，需要及時尋找原因。萬萬不能等到氧飽和度開始降低時才去尋找原因，此時病情已被極大延誤。

　「及時」發現潮氣量、氣道壓、呼吸頻率的變化，是對大多數呼吸機使用者的基本要求，能將這一點做好已經是相當不容易了，臨床中絕大多數機械通氣相關的不良事件都與沒有「及時」發現這三個參數的變化有關。絕大多數機械通氣的臨床問題就是:發現這三個參數的變化——尋找其發生變化的原因。

　二

　教科書:呼吸力學參數

　本文把呼吸參數分為三大類，第一類就是上面那三個參數，可能只需要花費20%的精力去學習，就能解決80%的臨床問題;對於接下來兩類參數，可能花費了80%的精力去學習，只能解決20%的臨床問題。當你還有80%的臨床問題無法解決時，就去關注呼吸功的計算方法，那將會是一件枯燥無味、且「然並卵」的事情。

　為什麽不推薦朋友們先看教科書或者先參加學習班呢?其中一個原因是，「吹氣球」比看書簡單。其次，教科書涉及的參數需要在特殊的通氣模式下測定，實際中往往不容易做到這點。

　教科書式的參數主要涉及以下幾個:氣道峰壓、氣道平台壓、氣道阻力、順應性(彈性阻力)。其測量條件要求:充分鎮靜、肌松，不保留自主呼吸，使用容量控制通氣，流速方波。

　平台壓高低取決於肺順應性的高低，順應性=潮氣量(平台壓-PEEP)，單位是mlcmH2O。峰壓-平台壓=氣道阻力，氣道阻力高低與呼吸道內的氣體流速相關，流速越高，阻力越高，峰壓和平台壓的差值也就越大。所以準確描述氣道阻力的單位不是cmH2O，而是cmH2OLs。

　上圖中前後兩個呼吸波形存在一些差異，對於完全沒有自主呼吸的患者來說，兩者應該完全一樣，而該患者僅僅是使用了流速方波的容量控制通氣模式，沒有使用肌松、鎮靜，自主呼吸存在，導致了兩個波形的不同。這說明，在自主呼吸存在前提下，上述參數的測量可能存在一定程度的誤差。

　使用流速方波進行機械通氣是與肺的正常生理通氣是不符的，容易增加患者不適，實際中最常使用的是流速遞減波進行機械通氣。

　這是臨床常見的壓力時間曲線波形，由於采用的流速遞減波進行通氣，沒有明顯的峰壓。這種曲線相對於教科書的曲線來做更為「和諧」，更符合正常的生理通氣。但這樣就不能測量肺順應性和氣道阻力了。下圖以靈智呼吸機為例，當使用壓力控制通氣模式時，患者的平台壓、順應性(C靜態)、氣道阻力(Rinsp)無法測量，取而代之的是較為模糊的動態順應性(C動態)。

　因為要求在充分肌松鎮靜沒有自主呼吸的前提下測量，實際工作中不易操作，只能從北京朝陽醫院機械通氣培訓班的課件上截圖進行示范。因此在靈智呼吸機上，當患者存在自主呼吸、沒有呼氣保持時，一項無論在容量控制通氣模式還是在壓力通氣模式下，均無法測量。

　三

　常用基本參數

　四大參數:潮氣量、壓力、流量、時間(含呼吸頻率、吸呼比)。

　1.潮氣量:潮氣輸出量一定要大於人的生理潮氣量，生理潮氣量為6～10毫升公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10～15毫升公斤，往往是生理潮氣量的1～2倍。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調節。

　2.吸呼頻率:接近生理呼吸頻率。新生兒40～50次分，嬰兒30～40次分，年長兒20～30次分，成人16～20次分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量

　3.吸呼比:一般1:1.5～2，阻塞性通氣障礙可調至1:3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至1:1。

　4.壓力:一般指氣道峰壓(PIP)，當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10～20厘米水柱，肺部病變輕度:20～25厘米水柱;中度:25～30毫米水柱;重度:30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。

　5.PEEP使用IPPV的一般給PEEP2～3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時(RDS、肺水腫、肺出血)需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。

　當吸氧濃度超過60%(大於0.6)時，如動脈血氧分壓仍低於80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1～2毫米水柱，都會對血氧產生很大影響，這種影響數分鍾內即可出現，減少PEEP應逐漸進行，並注意監測血氧變化。PEEP數值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。

　6.流速:至少需每分種通氣量的兩倍，一般4～10升分鍾。

　根據血氣分析進一步調節:首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。

　四、常用基本調節方法

　1.PaO2過低時:(1)提高吸氧濃度(2)增加PEEP值(3)如通氣不足可增加每分鍾通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

　2.PaO2過高時:(1)降低吸氧濃度(2)逐漸降低PEEP值。

　過高時:(1)增加呼吸頻率(2)增加潮氣量:定容型可直接調節，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

　過低時:(1)減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。(2)減小潮氣量:定容型可直接調節，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。為了方便下次閱讀，你可以點擊下方的"收藏"記錄本次(第608章 608.亂套)閱讀記錄，下次打開書架即可看到！

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