【明天12點】

　肺癌腦轉移(BrMs)與顯著的發病率和死亡率相關。傳統的治療模式側重於獲得局部控制，但生存效益有限。在過去的十年中，免疫系統已經成為癌症的一個強有力的預後和治療靶點，使得免疫檢查點抑製劑的發展。以程序性細胞死亡1(PD-1)及程序性死亡配體1(PD-L1)為靶點的藥物已在多種癌症亞型中顯示出效果。抗PD-1藥物pembrolizumab在治療黑色素瘤和非小細胞肺癌(NSCLC)相關的BrM方面非常有效。在某些情況下，免疫治療的持久反應改變了治療NSCLC的治療模式。盡管這些免疫療法的結果，僅在一小部分患者中顯示出療效，這就強調需要優化反應預測因子並確定新的治療靶點。

　隨著以PD-L1/PD-1為靶點的藥物獲得成功，人們越來越關注替代性共抑製受體作為治療靶點，如T細胞免疫球蛋白粘蛋白受體3(TIM-3)和淋巴細胞活化基因3(LAG-3)。這些受體的上調最初是在慢性病毒感染模型中觀察到的，反映了T細胞在持續T細胞刺激下的活化和功能失調。這些“耗盡”的T細胞執行細胞毒性效應器的能力降低，從而導致免疫反應失調。

　在肺腫瘤中，腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)中免疫抑製受體的共表達也可以解釋為持續抗腫瘤反應性的指標。我們團隊的空間分辨和單細胞分析證明，在肺癌中共表達PD-1、LAG-3和TIM-3的TIL中，活化標記物的顯著表達，支持它們可能仍然發揮抗腫瘤功能。因此，恢復效應功能和記憶狀態對於增強抗腫瘤免疫具有重大意義。

　系統發育基因組分析表明，BrMs相對於匹配的原發腫瘤具有明顯的體細胞遺傳學改變，支持中樞神經系統(CNS)內疾病的生物學差異和選擇性顱內靶向治療的機會。

　盡管免疫檢查點抑製劑已成為中樞神經系統中具有活性的有效藥物，但腫瘤免疫微環境的基本要素，包括BrM中適應性免疫標記物的組成和功能特征，仍在很大程度上未被探索。在此，我們使用多重定量免疫熒光(QIF)組織分析來評估肺癌相關BRM和原發性腫瘤中主要TIL亞群的差異表達、功能特征和臨床意義。

　我們還使用QIF測量了PD-L1，用於腫瘤和間質室的局部測量。與腫瘤區室相比，間質區室中PD-L1表達顯著降低(比例評分p=0.023，QIF p=0.018)，但區室之間存在較強的相關性。

　在原發性肺腫瘤中，CD4+表達(r=0.432)和CD8+表達(r=0.418)與PD-L1呈正相關(在線補充圖1B)。在BrMs中未觀察到這些相關性(在線補充圖1C)。在原發性肺腫瘤和BrM中，FOXP3與PD-L1的相關性相似(FOXP3:r=0.395在肺中，r=0.256在BrM中)。

　通過TPS和QIF測量，在原發性肺腫瘤和BRM之間觀察到類似的腫瘤PD-L1表達(圖1C和在線補充圖2A和3A)。在配對樣本子集中也發現了類似的趨勢。

　與原發性肺腫瘤相比，BrMs患者的TIL密度顯著降低(p<0.0001;圖2A、B和在線補充圖2和3)，肺組織和腦組織微環境的對比。

　選擇性測定粒酶B作為CD3+T細胞中T細胞活化的標志物或Ki67作為細胞增殖的標志物，顯示BrMs中較低的T細胞GZB(p=0.019)和類似的Ki67水平。

　使用QIF同時測量CD3+T細胞上的免疫抑製受體(圖3A)，我們觀察到BrMs中的PD-1+(p=0.013)、TIM-3+(p=0.021)和LAG-3+(p=0.008)低於原發性肺腫瘤(圖3B和在線補充圖2，3)。

　在原發性肺(r=0.62–0.79)和BrMs(r=0.64–0.80)中，CD3+T細胞中PD-1、TIM-3和LAG-3表達之間觀察到了相對較高的相關性。

　CD3+T細胞中TIM-3+(肺r=0.568，腦r=0.433)和LAG-3+(肺r=0.549，腦r=0.393)的表達與兩種組織中的PD-L1相關，盡管BrMs中的相關強度較低。

　PD-L1和PD-1在肺腫瘤中相關(r=0.405，p=0.009)，但在BrMs中不相關。

　BrMs中高T細胞TIM-3+(對數秩檢驗，p=0.041)和LAG-3+(對數秩檢驗，p=0.035)，而不是PD1+也與更長的生存期相關(圖3C)。當在原發性肺腫瘤中測量時，根據個體免疫標記物的表達，未發現總生存率的差異(在線補充圖6)。

　在BrMs中，與其他組織學相比，具有神經內分泌特征的腫瘤具有更高的腫瘤細胞Ki67和更低的TIM-3(在線補充表3)。診斷時IV期患者原發性肺腫瘤的TIM-3也顯著高於早期患者。在組織取樣之前接受過任何治療的BrM組織的CD3(p=0.022)、TIM-3(p=0.003)和LAG-3(p=0.031)也顯著降低。

　PD-1在先前治療的BrMs中數值較高，但未達到統計學意義(p=0.051)。與未接受放療的BrMs相比，接受放療的BrMs的PD-L1顯著升高(p=0.023)，TIM-3顯著降低(p=0.044)。

　利用多重直接QIF和空間分辨測量蛋白質標記物，本研究客觀描述了肺癌相關BRM和原發腫瘤樣本中PD-L1、主要TIL亞群、T細胞活性和共抑製受體PD-1、TIM-3和LAG-3標記物的差異表達。與原發性肺腫瘤相比，BrMs的免疫浸潤和T細胞活化顯著降低。

　我們沒有發現腦腫瘤和肺腫瘤之間PD-L1表達存在顯著差異。我們觀察到BrMs中所有T細胞亞群(包括調節性T細胞)的水平顯著降低，以及T細胞PD-1、TIM-3和LAG-3的水平降低。然而，BrMs中高水平的CD3+TIL與更長的總生存期相關。

　此外，BrMs中高T細胞TIM-3和LAG-3表達與延長生存期相關。本研究是第一次報告與原發性肺腫瘤相關的BrMs中TIL的定量蛋白水平表達、功能特性和臨床意義。

　這項研究的回顧性和隊列的小樣本限制了我們結果的范圍。由於相對缺乏肺癌BrM的組織取樣，我們納入了幾種肺癌組織學，包括小細胞肺癌。大多數原發性肺癌組織樣本來自早期疾病患者，可能部分原因是原發性肺癌與BrM之間存在差異。然而，來自我們的匹配原發性肺腫瘤和BrM患者隊列的結果支持本研究的總體結果。此外，在我們的患者隊列中，治療特征各不相同。這個歷史隊列中的大多數患者沒有接受免疫抑製劑阻斷，這限制了我們評估免疫標記物對免疫治療反應的預測價值的能力。

　本研究還依賴於分析腫瘤小片段的TMA。我們已經從每個標本中納入了至少兩到三個樣本，盡管這仍然可能無法捕獲每個腫瘤的整體空間複雜性。然而，我們的研究組已經廣泛使用TMA發表了論文，並顯示了與臨床病理變量和患者結局的一致性和顯著相關性。來自這一單一機構隊列的研究結果本質上是探索性的，需要在更大的獨立隊列中進行驗證。

　11月18日，國家反壟斷局在國家市場監督管理總局辦公大樓正式掛牌。同一天，《國務院反壟斷委員會關於原料藥領域的反壟斷指南》(以下簡稱《指南》)也在國家市場監督管理總局網站重磅發布。

　國家反壟斷局的成立，被視為反壟斷執法體制的重要升級，執法力量將進一步強化。一直以來，醫藥行業都是反壟斷監管的重點領域，尤其在原料藥領域。《指南》的發布將有助於促進原料藥產業健康發展、維護原料藥領域市場公平競爭，保護消費者利益和社會公共利益，預防和製止原料藥領域壟斷行為，推進科學、有效的反壟斷監管。

　《指南》共六章29條，與《反壟斷法》的結構緊密銜接，針對各方面反映較為突出的原料藥領域壟斷問題，明確反壟斷監管的基本原則、思路和方法，細化壟斷行為認定標準，主要規定了五個方面內容。

　(一)總則。一是明確指南的目的和依據，並界定相關基礎概念。二是提出反壟斷執法機構對原料藥領域開展反壟斷監管應當堅持保護市場公平競爭、依法科學高效監管、注重保護消費者利益、持續強化法律威懾的監管原則。三是考慮到原料藥領域產業鏈覆蓋廣、業務類型多的特點，對相關商品市場和相關地域市場的界定思路進行詳細闡釋。

　(二)壟斷協議。一是分析壟斷協議反壟斷執法的基本思路，明確壟斷協議的形式，並針對其他協同行為作出了具體的解釋。二是結合原料藥領域特點，列舉了經營者達成或實施壟斷協議的常見方式以及執法考量因素，明確原料藥經營者對交易相對人實施地域限制或者客戶限制，可能構成縱向壟斷協議行為，闡述了縱向壟斷協議的競爭損害效果。三是對經營者實施協同行為的分析思路進行了細化。四是明確了軸輻協議的具體形式，提出了適用《反壟斷法》的分析思路。五是對豁免和寬大制度做了說明，並對規范行業協會行為進行了規定。

　(三)濫用市場支配地位。一是結合原料藥領域特點，闡明濫用市場支配地位行為反壟斷執法的基本思路，明確認定或者推定經營者具有市場支配地位的考量因素，包括經營者的市場份額、相關市場競爭狀況、經營者的實際產能和產量、經營者控制原料藥銷售市場或者采購市場的能力、經營者的財力和技術條件、交易相對人的依賴程度、現實和潛在交易相對人的數量、交易相對人的製衡能力、市場進入難易程度等，並明確市場份額計算方法。二是重點細化常見濫用市場支配地位行為的表現形式，包括不公平高價、拒絕交易、限定交易、搭售、附加不合理交易條件、差別待遇等，有針對性地回應壟斷漲價、控銷斷供、要求回購製劑等原料藥領域常見的壟斷行為，增強法律制度的可操作性，為市場主體提供明確的合規指引。三是結合原料藥領域經營特點和執法實踐，闡明共同濫用市場支配地位行為的認定思路和考慮因素。

　(四)經營者集中。一是針對部分原料藥品種市場規模相對較小，經營者年度營業額可能沒有達到《國務院關於經營者集中申報標準的規定》中的申報標準，但證據表明經營者實施的集中具有或者可能具有排除、限制競爭的效果，明確規定國務院反壟斷執法機構應當依法進行調查。二是對符合上述情形的經營者集中，鼓勵原料藥領域經營者在實施集中前盡早與反壟斷執法機構進行商談。

　(五)濫用行政權力排除、限制競爭。《指南》主要細化原料藥領域涉及限定交易、妨礙商品自由流通、招標投標限制、投資或設立分支機構限制、強製經營者從事壟斷行為、制定含有排除、限制競爭內容的規定等濫用行政權力排除、限制競爭行為的表現形式，明確對涉及原料藥領域市場主體經濟活動的規章、規范性文件和其他政策措施等應當進行公平競爭審查， 維護全國統一大市場。

　近年來，原料藥領域一直存在著相關企業利用市場壟斷地位操縱價格謀取暴利，或者附加不合理交易條件進行不正當競爭的現象。市場監管總局先後依法嚴肅查處了冰醋酸、撲爾敏、葡萄糖酸鈣和巴曲酶等多個品種原料藥壟斷案件，不少企業收到了巨額罰單。

　11月18日，“上海市場監管”微信公眾號顯示，南京寧衛醫藥有限公司因涉嫌高價銷售氯解磷定原料藥而被上海市場監督管理局作出行政處罰，罰沒款合計658萬元。前不久，國家市場監管總局官網通報，商丘市新先鋒藥業有限公司因濫用市場支配地位，以不公平的高價銷售苯酚原料藥的行為，一共被處以約1104.84萬元的罰款。經調查，在商丘新先鋒壟斷期間，苯酚原料藥銷售均價較歷史價格一度上漲9.2倍。

　今年以來，醫藥行業已經開出了多張反壟斷罰單。據不完全統計，截至2021年9月，在公開可查詢的18起醫藥行業調查案件中，13起為原料藥壟斷案(1起中止調查)，5起為成品藥壟斷案(其中1起既涉及原料藥也涉及成藥)，1起為醫療器械壟斷案。除此之外，另有1起原料藥壟斷的司法案例。