一秒記住【】

　(外科兵器譜——術器械，外科心法下篇在下面，另有人問外科輕功有沒有，其實輕功屬於內外科都可學的東西，就是之前寫過的一個國內醫生逃跑指南)

　(傳染病終於告一段落，接下去主角開始專注丹陽醫療心的人才建設)

　任何術操作，不論大小、複雜或簡單，均離不開其工具——術器械，術通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據結構特點不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種術器械的結構特點和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達到術“穩、準、快、細”的基本要求。

　一、術刀(salpel，)

　1、組成及作用:常用的是一種可以裝折刀片和術刀，分刀片()和刀柄(knfehandle)兩部分，用時將刀片安裝在刀柄上，常用型號為20~24號大刀片，適用於大創口切割，9~1號屬於小刀片，刀片的末端刻有號碼，適用於眼科及耳鼻喉科，又根據刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及角刀。刀柄根據長短及大小分型，其末端刻有號碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。刀片宜用血管鉗(或持針鉗)夾持安裝，避免割傷指。

　術刀一般用於切開和剝離組織，目前已有同時具止血功能的術刀、用於肝脾等實質性髒器或術創面較大，需反覆止血的術(如乳腺癌根治術)。如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子術刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設備及專業人員操作。另外還有一次性使用的術刀、柄。操作方便，並可防止院內感染。此處以普通術刀為例說明其使用情況。

　2、執刀法:正確執刀方法有以下四種:

　1)、執弓式:是常用的執刀法，拇指在刀柄下，食指和指在刀柄上，腕部用力。用於較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等如

　2)、執式:動作的主要力在指部，為短距離精細換作，用於解剖血管、神經、腹膜切開和短小切口等。

　)、抓持式:握持刀比較穩定。切割范圍較廣。用於使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。

　4)、反挑式:全靠在指端用力挑開，多用於膿腫切開，以防損傷深層組織。

　(1)執筷式，且的位置太高(2)執刀太低

　無論哪一種持刀法，都應以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執刀過高控制不穩，過低又妨礙視線，要適。

　二、術剪(sssrs，straght，rved)

　根據其結構特點有尖、鈍，直、彎，長、短各型。據其用途分為組織剪(tssesssrs)、線剪(stthsssrs)及拆線剪(lgatresssrs)。組織剪多為彎剪，銳利而精細用來解剖、剪斷或分離剪開組織。通常淺部術操作用直剪，深部術操作用彎剪。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。線剪與組織剪的區別在於組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致損壞刀刃，造成浪費。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用於拆除縫線。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環，指放在第四指環的剪刀柄上，食指壓在軸節處起穩定和向導作用，有利操作

　、血管鉗(，straght，rved)

　血管鉗為主要用於鉗夾血管或出血點，亦稱止血鉗。血管鉗在結構上主要的不同是齒槽床，由於術操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形(如腎蒂鉗)等。用於血管術的血管鉗，齒槽的齒較細、較淺，彈性較好，對組織的壓榨作用及對血管壁、血管內膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由於鉗的前端平滑，易插入筋膜內，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用於牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、髒器及較脆弱的組織。用於止血時尖端應與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質的術和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，:還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。

　(1)應盡量少鉗血管用圍組織(2)周圍組織鉗得過多是不正確的

　a.彎血管鉗(，large，ed，sall):用以夾持深部組織或內髒血管出血，有長短兩種。

　b.直血管鉗():用以夾持淺層組織出血，協助拔針等用。

　c.有齒血管鉗(kher’，large，ed，sall):用以夾持較厚組織及易滑脫組織內的血管出血，如腸系膜、大網膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。

　d.蚊式血管鉗(mstc1ap):為細小精巧的血管鉗，有直，彎(straght，rved)兩種，用於髒器、面部及整形等術的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。

　血管鉗使用

　^0^ 一秒記住【】

基本同術剪，但放開時用拇指和食指持住血管鉗一個環口，指和無名指擋住另一環口，將拇指和無名指輕輕用力對頂即可。

　要注意:血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時隻扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時鉗柄會自動松開，造成出血，應警惕。使用前應檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。

　四、術鑷(freps)

　術鑷用於夾持和提起組織，以利於解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種:

　1.有齒鑷(teethfreps):又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細齒，粗齒鑷用於夾持較硬的組織，損傷性較大，細齒鑷用於精細術，如肌腱縫合、整形術等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。

　2，無齒鑷(sthfreps):又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用於夾持脆弱的組織、髒器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷，尖頭平鑷對組織損傷較輕，用於血管、神經術。

　正確持鑷是用拇指對食指與指，執二鑷腳、上部。

　五、持針鉗(needlehlder)

　持針鉗也叫持針器。主要用於夾持縫針縫合各種組織。有時也用於器械打結。用持針器的尖夾住縫針的、後1/交界處為宜，多數情況下夾持的針尖應向左，特殊情況可向右，縫線應重疊1/，且將繞線重疊部分也放於針嘴內。以利於操作，若將針夾在持針器間，則容易將針折斷。常執持針鉗方法有:

　1.掌握法:也叫一把抓或滿把握，即用掌握拿持針鉗。鉗環緊貼大魚際肌上，拇指、指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，後指並攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節處。利用拇指及大魚肌和掌指關節活動推展，張開持針鉗柄環上的齒扣，松開齒扣及控制持針鉗的張口大小來持針。合攏時，拇指及大魚際肌與其余掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。

　2.指套法，為傳統執法。用拇指、無名指套入鉗環內，以指活動力量來控制持針鉗的開閉，並控制其張開與合擾時的動作范圍。用指套入鉗環內的執鉗法，因距支點遠而穩定性差，故為是錯誤的執法

　、掌指法:拇指套入鉗環內，食指壓在鉗的前半部做支撐引導，余指壓鉗環固定於掌。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。

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　(下接外科內功心法下篇)

　2、tpn對治療有益:

　1大術:~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。

　2等度應激:~10天內不能進食。

　3腸外瘺。

　4腸道炎性疾病。

　5妊娠劇吐，超過5~天。

　6需行大術，大劑量化療的度營養不良病人，在治療前~10天予tpn。

　7在~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。

　8炎性粘連性腸梗阻，改善營養2~4周等粘連松解後再決定是否術。

　9大劑量化療病人。

　、應用tpn價值不大:

　1輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。

　2術或應激後短期內胃腸功能即能恢復者。

　3已證實不能治療的病人。

　4、tpn不宜應用:

　1胃腸功能正常

　2估計tpn少於5天。

　3需要盡早術，不能因tpn耽誤時間。

　4病人預後提示不宜tpn，如臨終期，不可逆昏迷等。

　、營養物質的代謝:

　1、葡萄糖:體內主要的供能物質，1克相當於產生4kal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克(但在肌肉內，活動時利用)禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5g/gn。

　2、脂肪:供能，提供必需脂肪酸。1克相當於產生9kal熱量。

　、蛋白質:構成物體的主要成分。1克氮相當於產生4kal熱量，1克氮相當於0克肌肉。

　由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量(npc)。

　基礎需要量:熱卡25~0kal/gd，氮012~02g;npc/n=150kal/g(62kj/1g)。

　四、營養狀態的評估:

　1、靜態營養評定:

　1脂肪存量:肱頭肌皮折厚度(tsf)但與同年齡理想值相比較:5~40%重度(depletn);25~4%度;24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前後對比。平均理想值:男:125;女:165。

　2骨骼肌測定:臂肌圍，肌酐/高度指數。

　3髒器蛋白質:

　

　^0^ 一秒記住【】

　a、血蛋白質:1/在血管，2/在髒器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長後才顯著下降。

　、轉鐵蛋白:半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。

　4免疫功能測定

　淋巴細胞總數(tlc)=白細胞計數x淋巴細胞百分比

　2、動態營養平定:

　氮平衡=攝入量—排出量(尿素氮g/d+4g)

　、簡易營養評定法:

　參數輕度度重度

　體重血白蛋白g/ltcl(x106/l)下降10%~20%0~51200下降20%~40%21~0800~1200下降40%21800

　五、能量消耗的推算:

　1、harrs–beredt公式

　男:bee=664+15/>

　女:bee=6551+956/>

　*bbe:基礎能量消耗/>

　校正系數因素增加量

　體溫升高1c(c起)嚴重感染大術骨折燒傷ards+12%+10~0%+10~0%+10~0%+50~150%+20%

　2、體重法:

　bbe=25~0kal/gdx/>

　、每日營養底物的配比

　葡萄糖量=npcx50%÷4

　脂肪供量=npcx50%÷9

　氮供=016~026g/gd

　熱/氮=100~150kal/1g

　胰島素量=葡萄糖量÷4~5

　維生素:水樂維他2~4支

　維他利匹特1支

　微量元素:安達美1支

　電解質:10%氯化鉀40~0l

　氯化鈉8~12支

　液體總量=50~60l/gdx/>

　六、營養液的配製技術(升袋)

　1、潔淨台啟動20分鍾後使用;

　2、配製人員穿潔淨工作衣或隔離衣，洗，酒精擦拭至肘部以上;

　、配製好的營養液置4c冰箱保存;

　4、營養液的配伍禁忌:

　1葡萄糖ph~4時穩定， 在鹼性條件下易分解。

　2葡萄糖加入氨基酸後會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。

　3氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性;遇鹼呈鹼性。故cl與na影響營養液的ph值

　4維生素大多不穩定，維生素b在氨基酸能分解維生素k1，而維生素k1遇光易分解，可用避光口袋。

　5、升袋宜24小時勻速輸入。

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　就本病例而言，如果每天補液超過---4l則提示嚴重的蛋白質丟失，應補白蛋白

　親，本章已完，祝您閱讀愉快！^0^