十九世紀就醫指南91.請一定見諒

維也納的醫院一般分成兩大類。

第一類就是教會醫院，起先是教堂改建而來，醫療為輔傳教為主，之後在現代醫學的衝擊下逐漸發展而來。最典型的就是聖瑪麗醫院，整座醫院的中心不是住院部也不是行政部，而是天主教堂。【1】

病人進了醫院會去看門診，然後和無法治好他們的醫生一起進教堂祈禱。

市立總醫院也算教會醫院，也有教堂，但位置偏僻面積也小，算是給病人一個心靈慰籍。在運作上它已經摻雜了大量世俗的東西，醫院金主也不再局限於教會，會通過慈善組織籌措大量貴族和資本家的捐獻和投資。

這些錢的目的不可能是單純的傳教，而是一些其他東西，比如名望或者在醫院內部更多的話語權。

如果把視角放到整個歐洲，市立總醫院的形象其實更符合慈善志願醫院。因為醫院本身並不賺取費用，病人只要符合濟貧標準就能獲得免費醫療門診和低廉的住院治療費用，所以病源數量非常大。

事實上，市立總醫院的病源數量已經多到不得不引起ZF注意的地步，甚至於它的醫療服務結果直接影響到了維也納城西地區的勞動風險調控能力。

所以近些年ZF對醫院的資金投入也在逐漸加大，這也從側面體現了市立總醫院能有如此規模和實力的原因。

第二類就是世俗醫院。

它們的前身或許就是教會醫院，但因為一些原因脫離了教會掌控，成為了能自給自足的醫療機構，哈特曼和格雷茲就是其中的典型。世俗醫院徹底對資本敞開懷抱，但醫療費用也不菲，基本拒絕了底層貧困人口。

對它們來說，錢不是問題，人才才是。

外科不像內科，光有醫學理論沒用，還得有實操技術。沒有足夠多的病源根本練不出一流的外科醫生，而世俗醫院又基本走上層路線，很難培養出強大的外科醫生。

挖牆角就成了它們的主要手段。

在卡維和伊格納茨的眼裡，希爾斯操作基礎還不夠扎實，心性也不夠沉穩，作為助手是夠了，但作為大手術的主刀還是差了口氣。

但在格雷茲醫院的眼裡，希爾斯的履歷已經相當華麗了。這次為了能拴住他醫院也是下了血本，不僅給了主刀位置，還給把上台演講露臉的機會也一並給了。

人事變動是常有的事，在別人看來有些反叛的決定，其實是他能看清自己、看清形勢後的一種補救措施。

卡維見過不少像他這樣的人。

換位思考一下，要是換做自己，在這樣一個環境下說不定也會離開的。

畢竟一個伊格納茨是能夠提攜自己的老師，第二個伊格納茨就成了阻擋上升通道的攔路虎了。況且這第二個莫名其妙出現的“伊格納茨”還是位17歲的孩子，換誰都要忍不住多考慮考慮自己的未來。

年紀輕、高、升級快，不論做什麽都能壓住自己一頭。

搶了一助，之後就是搶主刀了，事實上那天伊格納茨失蹤，卡維確實搶掉了剖宮產的主刀位置。

希爾斯在反覆的折騰中認清了自己只能排行第三的事實，也看到了自己繼續待在市立總醫院的未來。他不願意甘居人後，又沒超過卡維的自信，那就只剩下最後一個選項:離開。

其實希爾斯也沒想到卡維會來，原本這次是想和老師好好解釋一下自己出走的原因，希望能得到諒解。

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但在看到卡維後，他就瞬間沒了解釋的動力，一切都放在手術匯報中吧。

希爾斯要匯報的是一台複雜眼瞼手術。

手術不是他做的，是上午想要說齶裂手術的科裡戈醫生。雖然人自負了些，那台齶裂手術的新縫合方式也沒多少亮點，但這台眼瞼手術卻是連瓦特曼都要連連點頭的精品。

上眼瞼下垂合並下眼瞼嚴重外翻。【2】

其實從伊格納茨那台碎石術開始，匯報手術的難度就已經上升了一個台階。從單純疾病演變成了多疾病的複雜手術。

“病人是位商人，從小右眼的上眼瞼就有問題。”希爾斯開始介紹病人的基本情況，“從出生後，他的右眼瞼就出現了下垂，幅度不大，唯一麻煩的就是因為視野遮蓋後的習慣性斜視。

上眼瞼下垂並沒有對他的生活造成嚴重影響，所以他一直都沒有就醫。直到去年年中的時候，同側的下眼瞼瞼緣周圍也出現了一塊腫物。腫物的存在打破了上下眼瞼的平衡，不僅讓下眼瞼外翻，還因為牽拉作用讓上眼瞼下垂的視野遮蓋更嚴重了。”

上眼瞼是下垂，下眼瞼也是下垂，但前者可以無視，後者就要麻煩許多了。

“腫物生長速度很快，造成的症狀也比上眼瞼嚴重得多。”希爾斯解釋道，“病人出現了慢性結膜炎的症狀，分泌物增多，今年還出現了結膜異常增厚充血。因為淚點不能與眼球緊貼，病人還有溢淚、眼乾，極其痛苦。”【3】

本來視物就已經受到了上眼瞼下垂的影響，現在下眼瞼也出事了，忍無可忍之下病人去了市立總醫院。

“湊巧的是，當時病人就是由我接待的。”希爾斯笑著說道，“但考慮到市立總醫院的手術，只要病人沒有爵位就需要進入劇場公開展示，他就斷然拒絕了手術。

一周後，他轉診去了格雷茲醫院。

科裡戈醫生給他做了詳細的檢查，然後擬定了一套符合他的方案:眼瞼腫瘤剝離切除+上眼瞼提拉+下眼瞼縮短術。”

對於19世紀的整形外科醫生來說，手術確實足夠複雜，科裡戈能完成就已經很不錯了。

卡維不是整形醫生，但在急診外科倒是經常看到眼瞼外翻的病人。他們往往是燒傷或者化學傷後造成的疤痕性攣縮，手術方式一般就是在控制住燒傷後做植皮，把攣縮的那部分皮膚撐開。

上眼瞼下垂合並下眼瞼外翻，他倒是第一次見，也很在意手術的處理方法。

只可惜科裡戈的手術受限於19世紀的思維，能做的就是簡單的加減法。下垂就做提拉，外翻就做縮短。從外行角度來看已經很不錯了，但和經過現代外科幾十年錘煉後的卡維所能想到的方法依然有相當大的差距。

“科裡戈教授首先做的就是切除病灶。”

希爾斯拿出了手術中的畫稿:“下眼瞼的腫物對病人影響最大，在切開眼瞼皮膚後分離軟組織，很快就發現了腫物。教授快速做了剝離，結扎血管，然後取出腫物。經過病理分析，發現是一個纖維瘤。”【4】

眼瞼內的腫物切除並不難，也就比皮下腫物切除的操作更精細些，難的是切完之後的處理。

沒了腫物的牽拉，下眼瞼看似能暫時恢復正常，但那只是一種表象，就和當初伊格納茨做完唇裂修複術時一樣。

科裡戈有豐富的眼部整容經驗，很清楚長時間的下眼瞼腫脹已經造成了病人下眼瞼松弛。等切割傷口愈合後，這條疤痕也會繼續起到向下牽拉的作用。松弛+牽拉，病人下眼瞼外翻肯定會“複發”。

“教授為了預防眼瞼松弛，在腫物切除後又給病人做了眼瞼縮短術。”【5】

希爾斯知道這裡是關鍵點，某位喜歡挑刺的家夥肯定不會放過這個瑕疵，所以自己率先挑明道:“因為下眼瞼有兩處傷口，所以術後水腫比較嚴重。但手術中的縫合沒有出現紕漏，術後第五天，水腫就開始慢慢消退，傷口恢復得很好。”

相比起來，上眼瞼的提拉術要簡單些。

說是提拉，其實就是去掉一小塊皮膚，然後再做縫合。【6】

這是一種無視病因，直接從根本上解決症狀的做法，也就是所說的治標不治本。但就算到了現代，對於先天性的上眼瞼下垂也只能做類似的矯正手術。

當然，“標”與“本”並不是完全二元對立的兩個東西。

比起19世紀的，現代對先天性上眼瞼下垂已經有了更好的認識。一般認為，先天性上眼瞼下垂是因為提上瞼肌發育異常，造成肌肉纖維化和脂肪浸潤。【7】

現代醫學依然無法做到真正意義上的治本，但卻能在治標的基礎上向“本”不斷靠近。

科裡戈教授的簡單切皮縫合並沒有作用到發育異常的提上瞼肌，術後會有複發或者上眼瞼外翻的可能。現代的提上瞼肌縮短術則不會這樣，在電凝和新型絲線的幫助下，可以做到根治。

單是一個眼睛就切了三刀，手術本身的操作難度不高，但想要達到預期的效果卻很不容易。

“術後病人的傷口確實長得不太好，並沒有達到預期的效果。”

希爾斯承認這一點，但在他和其他同僚看來，這都是很難避免的。如果只是因為這個原因而否認一台手術的優點就顯得很刻薄:“這種複雜眼部手術也算為奧地利整形外科開創了先河。”

說完，他收拾了手裡的報告內容，看了眼主持人:“我的匯報完了。”

“好，確實是一台優秀的眼部手術，在我印象裡好像還沒有人將兩處畸形放在同台進行處理。”主持人也肯定了手術的優點，“接下去是提問環節......”

從伊格納茨的碎石術開始，提問明顯增多，希爾斯的這台手術也收到了不少好問題。

有問縫合方法的，有問下眼瞼縮短的角度和長度，有問切口長度的，還有問上眼瞼皮膚具體切割面積的。希爾斯盡可能做了回答，但有些問得實在太細了，科裡戈也沒有寫明數據。

“能說的我都說了。”

希爾斯甩了甩手裡的報告紙，笑著說道，“我算是把教授寫的所有東西都告訴了你們，其中大部分是手術時的經驗，隻代表了他個人的意見。”

“我們懂，問了也只是做個參考而已。”

希爾斯點點頭。

如果就此收拾完東西下台走人，他這場外科學院手術報告處子秀到這裡也算是圓滿落幕。

但可惜的是，還算平順的過程給他捏造了一個手術足夠完美的錯覺。再加上前些日子的不順心，希爾斯一時間沒忍住自己小小的自尊心，點了卡維的名字。

“卡維醫生之前一直都挺活躍的，現在談到科裡戈教授的眼部整形術就沒什麽想問的麽?”

希爾斯略顯挑釁的口吻，很快就引來了台下不少人的目光。大家都在同一座城市，也都是一個圈子裡的醫生，希爾斯突然跳槽的消息肯定已經傳到了所有人的耳朵裡。

現在再看看伊格納茨身邊坐著的卡維，離職換單位的原因呼之欲出。

卡維不想讓他難堪，所以從始至終都沒有開口，反正能搞事的機會多的是，沒必要和希爾斯鬧僵。而且他對整形外科也不是很熟悉，想法很多，真正實操的機會卻很少，所以也不敢亂說話。

“希爾斯老師謬讚了，我對整形外科知之甚少，實在不知道該問些什麽。”

卡維借著事實放低了姿態，希望快進到下一場。下一場是兩台失敗的剖宮產，正是他的主場。

但希爾斯並不想放過這個千載難逢的機會:“卡維醫生善於做止血和子宮縫合， 或許對精細化的整形縫合不太了解，這很正常。只是閑聊而已，如果有不懂的或者不了解的，我也可以替科裡戈教授回答你。”

這簡直就是市立總醫院的內鬥。

其他醫院的醫生就當休息，做主持的那位也知道攔不住，索性跟著一起看戲。

這時候除了伊格納茨沒人能勸住希爾斯，只是當他剛要開口的時候，卡維先一步開了口:“那我就隨便問一個，如果問得不好，請希爾斯老師一定要見諒。”

“請講。”

“我第一個問題是下眼瞼腫物切除術的切口。”

“切口有什麽問題?”

“腫物是類圓形吧?”

“對。”

“那科裡戈教授為什麽做橫切口?”

“這樣就能在術後盡量隱藏掉下眼瞼的手術切口，看上去更美觀。”

“這樣......”卡維點點頭，又問道，“那為什麽又做了下眼瞼縮短術?”

“你沒聽剛才的匯報麽?是為了防止複發。”

“哦，那下眼瞼縮減術用的是什麽切口?”

“當然是縱切口，需要切掉一部分下眼瞼做眼瞼縮短。”

“那為什麽不在一開始就在腫物切除術中做縱行切口，順便把眼瞼縮短一起做了?”卡維問出了一個讓所有人都沒能想到的問題，“減少切口數量不僅降低了術後的水腫，還能減少對眼瞼的傷害”【8】

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