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　　轉科記錄:

　　患者姓名:G，性別:女年齡:79歲，接收科室:腹部外科。

　　主訴:皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天。

　　入院時情況:G，女性，79歲，因皮膚瘙癢、濃茶樣小便5天入院，既往有“高血壓病”病史。

　　查體:T36.2℃，R96次/分，R20次/分，BP115/76mlg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性哪音。心率96次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區腎區無叩痛，移動性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性

　　輔助檢查:2017-10-23我院門診(急)血常規(CRP:白細胞數10.26*10°/L，中性粒細胞數7.57*10/

　　14.32，;肝功能:(急)肝功能:谷丙轉氨酶232.1U/L，谷草轉氨酶166.6U/，白蛋白/球蛋白1.03，總膽紅素

　　188.6umo1/，直接膽紅素155.1umo1/L，間接膽紅素33.5umo1/L，總膽汁酸152.0umo1/L

　　入院診斷:1.黃疽查因:黃疸型肝炎?2.高血壓病

　　診療經過:入院完善相關檢查:糞便常規+隱血試驗大致常規正常，尿常規:膽紅素3+umo1/L，亞硝醇

　　鹽1+，肝功能:谷丙轉氨酶223.6U/，谷草轉氨酶168.7UL，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，總

　　紅素180.7umo/，直接膽紅素152.1umol/L，間接膽紅素28.6umo1/L，總膽汁酸132.6umol/L，提示肝攻

　　能受損，血型0型，陽陽性，心肌酶、電解質、凝血功能7項均大致正常，感染性疾病篩查乙肝五項、丙用

　　抗體、Anti-HIV、梅毒抗體、乙肝病毒DNMA定量大致正常，甲胎蛋白AFP正常，胃腸道腫瘤標志

　　CA9-9/CA72-4/CA125/CEA:癌胚抗原6.38ng/ml，糖類抗原CA72-47.07U/ml，余正常，2017-10-24DR-騰

　　部1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。腹部彩超示肝內、外膽管擴張聲像、主胰管擴張聲像

　　膽囊多發性結石並膽囊炎，行ERCP，見明顯充血水腫，見一腫塊，呈菜花狀，插管進胰管，進膽管不

　　易，取活檢4塊，腹部外科賓愛國主任會診建議轉科治療，告知患者及家屬願意轉科，予以轉科，予辦理

　　目前情況:患者訴仍皮膚瘙癢、尿黃，無發熱、腹痛。體査:生命體征平穩，神志清楚，兩肺呼吸音

　　清，未聞及乾濕性囉音。心率80次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，腹部無壓

　　痛，無反跳痛

　　目前診斷:1、壺腹部腫瘤?2、膽囊結石並膽囊炎3、高血壓病

　　轉科目的:專科治療

　　注意事項:追查病檢、上腹部增強駟RI結果

　　剛桂文波副主任醫師代主治醫師查房，患者訴仍皮膚瘙癢、尿黃，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無

　　畏寒、發熱。

大便正常，小便色黃。體查:HR92次/分， R20次/分，BP160/70mmHg，神志清楚，皮膚鞏　　膜重度黃染，腹部平坦，未見明顯腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未捫及

　　無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查:ERCP，見明顯充血水腫，見一腫塊，呈菜花狀，插管進胰管

　　進膽管不易，取活檢4塊。2017-10-27磁共振增強場強≥1.5T1、膽囊多發性結石並膽囊炎。2、肝內外髒

　　管及胰管擴張，原因待查。尿常規:膽紅素3+umo

　　1/，亞硝酸鹽1+，肝功能:谷丙轉氨酶22.6U/，谷草轉

　　氨酶168.7/，白蛋白37.7g/，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7uml/，直接膽紅素152.1umol/

　　間接膽紅素28.6um01/L，總膽汁酸132.6umol/，提示肝功能受損。桂文波副主任醫師查看病人後認為患者

　　皮膚、鞏膜黃染伴尿黃，體查:皮膚、鞏膜重度黃染。ERCP，見明顯充血水腫，見一腫塊，呈菜花狀

　　磁共振示:1、膽囊多發性結石並膽囊炎。2、肝內外膽管及胰管擴張，原因待查。肝功能提示轉氨酶、總

　　膽紅素及直接膽紅素升高，考慮梗阻所致;綜合考慮壺腹癌可能性大，指示:追查病檢結果，明確診斷

　　行腹部CT檢查，了解是否有腫瘤腹部轉移，現予以異甘草酸鎂護肝等對症支持治療，密切觀察病情變化，遵執。