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　　20年月日10:14術前小結:

　　患者G，女，79歲，因皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天入院，體查:T36.2℃，HR96次/分，R20次分，BP115/76mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性音。心率96次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛肝脾肋下未觸及，肝區腎區無叩痛，移動性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。血常規:白細胞數10.20*10°/L，中性粒細胞數8.38*10°/L，淋巴細胞數1.01*10/L，單核細胞數0.73*10.中性粒細胞百分比82.1%.淋巴細胞百分比9.9%，紅細數3.38*10/，血紅蛋白110g/，紅細胞壓積30.8%，平均紅細胞血紅蛋白濃度357g/L，血小板數358*10/L，血小板壓積0.340%，提示不排除感染，定期複查，肝功能:谷丙轉氨酶223.6U/L，谷草轉氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7umol/L，直接膽紅素152.1umol/L，間膽紅素28.6umo1/L，總膽汁酸132.6umol/l，提示肝功能受損，血型0型，陽H陽性，心肌酶、電解質、凝血功能7項均大致正常，2017-10-24D一胸部1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。腹部彩超肝內、外膽管擴張聲像、主胰管擴張聲像，膽囊多發性結石並膽囊炎，建議ERCP檢查。磁共振示:1、膽囊多發性結石並膽囊炎。2、肝內外膽管及胰管擴張，原因待查。遂目前診斷:1.壺腹部黏液腺癌2.膽囊結石並膽囊炎3高血壓病3級很高危:4.心律失常?，L主任會診後指示:壺腹部黏液腺癌有手術指征，無明顯手術禁忌症，擬今下午在全麻下行經皮肝膽道穿刺造影置管術(PTCD)並膽道支架植入術。向患者及家屬交代手術的必要性及可能的風險，其表示理解並同意手術，簽字為證。

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　　20年月日17:59術後首次病程記:

　　患者於下午在局麻下行“經皮肝膽道穿刺造影置管術(PTCD)並膽道支架植入術”，術中穿刺進入肝內膽管內，置入PTA球囊擴張膽總管末端，植入支架1枚，然後在導絲引導下留置PTCD內外引流管一根並固定，手術順利，麻醉滿意，術畢安返病房

　　術後診斷:壺腹部黏液腺癌

　　術後處理:1.注意生命體征及腹部情況、PCD引流情況

　　2.頭孢呱酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、異甘草酸鎂護肝、補液等治療。

　　3.切口換藥

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　　20年月*日09:05副主任醫師代主治醫師查房記錄

　　術後第一天，剛T副主任醫師代主治醫師查房，患者皮膚瘙癢較前好轉，無明顯腹惡心、嘔吐，無畏寒發熱。有肛門排氣，未排便。體查:BP168/74mHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染前減退，未見蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。心率9次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛。傷口敷料乾潔，無紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約600m，可見大量絮狀物沉澱，肝脾肋下未觸及，肝區腎區無叩痛，穩動性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。T副主任醫師查房後指示:患者術後恢復可繼予頭孢呱酮舒巴坦抗感染、異甘草酸鎂護肝、補液等治療，密切觀察病情變化，遵執。