血常規:中性粒細胞數8.01*10/1-淋巴細胞數0.91*10°/L，單核細胞數0.78*10/，嗜酸性粒細胞數0.01*10°/幾，中性粒細胞百分比82.4%淋巴細胞百分比9.4%，嗜酸性粒細胞百分比0.1%紅細胞數2.06*10°/，血紅蛋白61g/L，紅細胞壓積18.1%血小板數80*10/L，凝血功能7項:百分活動度(P)77.8%，纖維蛋白原1.03g/D-二聚體0.95mg/幾FEU，抗凝血酶IIl56.0%，C-反應蛋白7.01mg/L，提示重度貧血及低血小板血症，目前仍有活動性出血導致凝血物質消耗，擬晚間行動脈栓塞介入治療，積極完善術前準備，密切觀察患者生命體征及相關病情變化。

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　　出區記錄:

　　患者姓名

　　性別:女年齡:75歲轉入科室:消化內科

　　主訴:黑便5天，嘔血18小時

　　既往史:既往3年前有“上消化道出血”病史於市中心醫院住院治療，具體出血原因不明，有輸

　　血史(具體量不詳)

　　入區診斷:1、上消化道出血查因:消化性潰瘍?胃癌?2、失血性貧血

　　本區治療經過:患者入區後建立中心靜脈通路，予以護胃、抑酸、減少內髒血流減少出血風險、止血

　　補液等治療，留置胃管，胃腸減壓，進一步完善:(急)血常規:中性粒細胞百分比83.5%，紅細胞數

　　1.42*10/L，紅細胞壓積13.0%，血紅蛋白42g/L，(急)C-反應蛋白測定(CRP):(急)凝血功能7項:國際標

　　準化比值(PT)1.24，百分活動度(PT)71.7%活化部分凝血酶原比值0.83，纖維蛋白原1.12g/L，D二聚

　　體0.86mg/LFU，抗凝血酶II153.5%，(急)感染性疾病篩查乙肝五項、丙肝抗體、Anti-HV、梅毒抗體

　　乙型肝炎病毒表面抗原陽性(+)，乙型肝炎病毒抗體陽性(+)，乙型肝炎病毒核心抗體陽性(+)，(急)

　　肝功能:總蛋白38.6g/L，白蛋白25.7g/L，球蛋白12.9g/L，腎功能、心肌酶示基本正常，並給予輸注濃

　　縮紅細胞4U，新鮮冰凍血漿600m1，監測患者血色素進行性下降，行床旁胃鏡檢查考慮十二指腸出血可

　　能。並於*月*日在局麻下行胃腸動脈造影術+栓寒術，今患者神志清楚，感右上腹疼痛不適，無明顯惡

　　心、嘔血，無血便，體查:P131次/分，BP113/69mg，神志清楚，重度貧血貌，瞼結膜蒼白，兩肺

　　呼吸音粗，雙肺未聞及明顯濕性哪音。心率131次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音

　　腹部平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛。肝胂肋下未觸及，肝區腎區無叩痛，移動性濁音(-)，墨菲征(-)，

　　腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。請Q副主任

　　醫師查看病人後指示:患者目前生命體征尚穩定，今應家屬要求轉消化內科繼續治療。治療上給予護胃

　　抑酸、減少內髒血流減少出血風險、止血、補液等治療，維持內環境穩定處理。余治療同專科治療，告

　　知家屬相關事宜並簽字後予以轉出治療

　　目前診斷:1)上消化道出血查因:消化性潰瘍可能性大2)胃十二指腸動脈及胃網膜右動脈栓塞術

　　後3)失血性貧血4)失血性休克5)乙型肝炎病毒感染

　　診療計劃:現生命體征尚平穩，今可轉入原專科繼續治療。但病情仍末完全穩定，需要後續治療

　　並有可能存在病情反覆而再次入住CU，已通知專科醫師來我科接收病人，我科護士護送病人至病房。