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　　首次病程記錄

　　20年月日00:57

　　病例特點

　　(1)患者W，男，45歲;

　　(2)臨床表現:突發右側腰痛伴排尿不暢5小時

　　(3)既往:既往有雙腎結石手術病史，腎功能不全病史，無“糖尿病”、“高血壓”，無“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷史，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳

　　(4)查體:四測正常，神清合作，強迫體位，急性痛苦病容，頸軟，雙肺呼吸音清，心(-)，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音可。雙腎區無隆起，未捫及包塊，右腎區叩擊痛(+)，右側輸尿管行徑壓痛(+)，左側(-)，膀胱區稍膨隆，輕壓痛、雙對稱，雙大小形態正常。

　　(5)輔助檢查:缺。

　　擬診討論

　　右側腰痛查因:結石梗阻?尿路感染?

　　診斷依據:患者W，男，45歲:因突發右側腰痛伴排尿不暢5小時入院。查體:雙腎區無隆起，末捫及包塊，右腎區叩擊痛(艸)，右側輸尿管行徑壓痛(+)，左側(-)，膀胱區稍膨隆，輕壓痛。輔助檢查:缺。慢性腎功能不全，既往病史支持診斷

　　鑒別診斷:闌尾炎?好發於中老年，亦表現為右側腰腹痛，闌尾彩超，腹部CT可協助鑒別。

　　三、病例分型:C型。

　　四、診療計劃

　　(1)泌尿外科護理常規，一級護理，普食

　　2)急診完善三大常規，肝腎功能，血糖，電解質，血脂，凝血時間，尿液培養，輸血前常規檢查

　　3)完善胸片，心電圖，腹部CT，KB等相關檢查

　　(4)抗感染，解痙，止痛，利尿等對症支持治療

　　3

　　20年月*7日16:36主治醫師查房記錄

　　今日查房，患者訴症狀較前明顯緩解，但仍有腰痛，腹脹不適感，伴惡心食欲下降，無畏寒發

　　熱，一般情況欠佳。體查:雙腎區無隆起，未捫及包塊，右腎區叩擊痛(+)，右側輸尿管行徑壓痛(+)，

　　左側(-)，膀胱區空虛，已留置導尿，尿管通暢，尿液內大量脹渣。血常規:白細胞數17.36*10L，

　　中性粒細胞數15.66*10/4，中性粒細胞百分比90.2%，血紅蛋白126g/，電解質EAA:鈉132.4mol/L，

　　腎功能5項:尿素氮1.15mo1/，肌酐39，.7umol/，尿酸501umol/，肝功能，凝血功能，感染性疾

　　病篩查未見明顯異常，2019-04-17X線計算機體層(螺旋CT)平掃-A等1、右側輸尿管上段及右腎多發結石並右腎重度積水擴張，左腎多發結石並腎積水擴張。2、膽囊結石可能。3、腹水、盆腔積液。4

　　脾大，前列腺鈣化，需結合臨床。5、雙側腺外形稍大，需結合臨床及相關檢查。6、所示部分腸管

　　積氣及氣液平面，反射性腸淤積?腸梗阻?需結合臨床。2019-04-17DR-胸部(正側位)1、心、肺、

　　膈未見明顯異常。2、雙腎結石。心電圖未見明顯異常。請唐祁主治醫師查看病人，綜合病人本次及既

　　往病史、入院體查、專科檢查等相關輔查檢查，初步診斷考慮:右輸尿管上段結石並積水，雙腎結石

　　並重度積液，腎積膿?腎功能不全，

尿路感染。指示複查腎功能，電解質，繼續抗感染，解痙，止痛　　利尿等對症支持治療，遵執，續觀

　　3

　　20年月*7日18:19術後首次病程記錄:

　　患者肌酐進行性增高，考慮梗阻加重，剛在局麻下行右側經皮腎穿刺造瘺引流術。手術順利，過程詳見手術記錄，術後行抗感染，補液，利尿，止血等對症綜合治療，繼觀

　　4

　　20年月*8日08:31主治醫師查房記錄

　　T*主治醫師查房，患者訴腰部疼痛不適緩解，仍有惡心不適，無畏寒發熱，精神、睡眠、食納欠佳。 查體:神清，雙肺呼吸音清，心音可，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，膀胱區無明顯隆起及壓痛，尿管通暢，尿液淡紅，造瘺管通暢，尿色暗紅。唐祁主治醫師查房後指示，治療上繼續抗感染、護胃、補液、利尿，解痙等對症支持治療，複查血常規，腎功能，電解質，遵執

　　4

　　20年04月19日08:33主任醫師查房記錄

　　今日查房，患者訴症狀較前明顯緩解，無畏寒發熱，精神、睡眠、食納改善，一般情況可。PE:神清，雙肺呼吸音清，心音可，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，膀胱區無明顯隆起及壓

　　痛。尿管，造瘺管通暢，尿色轉淡。電解質EA:鉀3.05m01/L，鈣2.07mol/L，腎功能3項:尿素氮

　　15.4lmol/L，肌酐354.5μmol/L，T主任醫師查房後指示腎功能較前好轉，繼續抗感染，補液，維

　　持水電解質平衡等綜合治療，囑患者，多飲水，繼續臥床休息，遵執，繼觀

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　　20年月*1日08:39

　　患者訴偶發腰背部不適感，無畏寒發熱，精神、睡眠、食納可。PE:神清，雙肺呼吸音清，心音可，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，膀胱區無明顯隆起及壓痛。尿管，造瘺管通暢，尿液淡黃。腎功能3項:肌酐194.4umol/電解質EA:鉀3.04mol/，鈉136.7mol/，考慮腎功能進一步好轉，今日繼續鞏固支持治療，繼觀