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　用食物、葡萄糖和各類升高血糖的激素來對抗大劑量胰島素造成的低血糖，看上去沒有什麽違和感。

　但這是內科，還是對體液極度敏感的內分泌科，不是哪兒不行就切哪兒的外科。

　體內胰島素激增、血糖直線下降會帶來一系列的連鎖反應，低血糖只是浮於表面的現象罷了。就連沒上過醫學院的路人都知道，胰島素過量會導致低血糖，而一線急救醫生還停留在這個層次就有點尷尬了。

　內分泌科裡調節藥物配比、平衡各項血電解質的數值都是細活，對於平時都隻注重搶救的急救醫生來說，做不到也情有可原。

　就像讓個乾粗活的大男人去繡花，那肯定行不通，但好歹得知道繡花的工具是針線吧。

　“接下去的24h裡，這個孩子體內會源源不斷地產出大量胰島素。胰島素入血會消耗大量血糖，接著......”祁鏡翻到了下一頁，用激光筆在屏幕上掃了一圈，“便是持續的頑固性低血糖。”

　“難道我們給的方法沒法對抗低血糖?”

　“你們就沒想過低血糖會帶來其他問題?”

　祁鏡沒有作答，反而又丟了個問題回去，不過見他們都沒反應，也就不再強求。既然關注點還在低血糖上，那就先把低血糖弄弄透:“算了，還是先說低血糖吧，咱們一個個來。”

　那些院前醫生給出的方案無非就是兩大辦法，提升血糖和壓製胰島素的作用。

　壓製胰島素的那些激素都是院前急救的常客，用法用量都在他們腦子裡，不用多講。但提升血糖，這個看似極其簡單的操作卻暗藏了不少坑。

　“補高滲糖不行?”

　“那要看怎麽補了，臨床上補糖的辦法非常多。”祁鏡看向提問的同僚，又問道，“10%?20%?還是50%?”

　“50%太誇張，10%又不太夠，我選20%。”

　“靜注?”

　“不行吧，他體內那麽多胰島素，不可能一直靠靜注來維持，我選靜滴。”

　“靜滴補高滲糖?你要知道這個病人攜帶的胰島素非常多，靜滴時間會很長。而一旦時間拉長，就會帶來許多問題。”

　說完，ppt換到了下一頁，伴隨著圖片出現，台下傳來了驚訝和連聲的歎息。

　屏幕上是一個中年女性的右手，手背貼著好幾個封條，而輸液的針頭卻打在了手指上。而這根手指卻和其他幾根不同，簡單來說就是黑了。

　如果沒有這張圖，那些醫生恐怕還想不到這一點:“這難道是高滲糖導致的血管滲漏?”

　“對。”祁鏡看著ppt上的照片，說道，“這是去年秋天一家二級醫院收治的低血糖病人，同樣也是自殺，不過用的是消渴丸，一次吞了20粒。”

　其實這是陸子姍接到的一個官司，圖片也是她提供的。

　消渴丸裡面有格列本脲，也就是優降糖，半衰期足足8小時，想要做拮抗就需要維持相當長一段時間的補糖。

　這類補糖用的往往都是高滲糖，但處理起來和往嘴裡塞糖完全不同。

　由於那兒的醫生在處理高滲糖補液時方法不當，把這個病人手背血管打廢了三四根，最後竟然挑選了一根手指上的靜脈做滴注。

　可那兒的醫生不知道，外周靜脈打高滲液導致滲漏會造成血管內皮脫水壞死，造成靜脈萎縮變硬。不僅會誘發感染，嚴重時還會造成肢體缺血壞死。(2)

　圖中那根手指就已經到了缺血壞死的地步，沒有恢復的可能，最後只能截掉。

　喬莉看了材料，判定官司必輸無疑，最後醫院只能和解，賠了不少錢。

　留下的這張圖，成了教育那些醫生和醫學生最好的“紀念品”。既能告訴他們，怎樣才能在補糖的時候保住病人的手指，同時還能為他們所在的醫院免去一筆賠償金。

　“如果打得是手臂就不至於這樣了吧?”

　“手臂靜脈炎就算出現血栓，也會因為側枝循環不至於壞死。”

　“如果外周血管行不通，就用深靜脈穿刺。”

　“對，深靜脈穿刺就沒這種顧慮了，”

　“不錯，深部的靜脈彈性要好不少，也更粗壯，面對高滲液不至於造成那麽嚴重的靜脈炎。不過......”祁鏡掃了他們一眼，隨口問了一句，“不知道在座的各位，有幾個人有急救車車廂內做深靜脈穿刺的成功經驗呢?”

　就在剛才，一場看似作秀的病例討論會變成了問答專場。

　而現在，在祁鏡的引導下普通的問答又進一步上升到了靈魂拷問的高度。

　其實在急救車上別說做深靜脈穿刺了，就連普通的靜脈穿刺都有很高的失敗率。顛簸的車廂，沒有專業的麻醉醫生，院前醫生原本的訓練量也不足。

　而且病人到了要穿刺深靜脈做置管的時候，往往伴隨了非常嚴重的疾病和外傷。這時，急救醫生需要做的事兒非常多，深靜脈穿刺反而不是第一要務。就算真到了需要穿刺的時候，短短幾分鍾的車程也完全可以等。

　畢竟醫院裡有專業的麻醉醫生，再怎麽說，成功率也比他們這種獨行俠來得高。

　“是我要求太高了，只要有穿刺經驗也行，做過的可以舉手。”

　場內依舊鴉雀無聲。

　也不知是誰先提了一句，眾人把質疑打包又丟回給了祁鏡:“你也是院前急救的一份子，難道你就做過?”

　祁鏡攤攤手，絲毫不避諱:“當然沒做過。”

　“自己沒做過就別苛求別人了吧。”

　“是啊，先是把急救路程拉長到20分鍾，現在又要求車上做深靜脈穿刺。要知道我們只是一個人，又沒護士幫忙，一切都要靠自己，哪兒那麽全能。”

　祁鏡點點頭，對他們的埋怨表示非常理解:“我很了解咱們的工作環境，所以我不做深靜脈穿刺，我依然選擇外周靜脈。”

　“那要是打成靜脈炎呢?”

　“你們就不能降一降濃度?”

　“濃度低了，血糖的抬升跟不上胰島素的產出吧。”

　“你們就不能多打一根靜脈，兩邊一起滴?”

　“這......”

　“只要葡萄糖總量到位了就行，高濃度並不是唯一的選項。”祁鏡用手指點了點自己的腦袋，笑著說道，“有時候要懂得變通，別一根筋。”

　理確實是這個理，不過眾人似乎並不買帳。

　可真要找漏洞又說不上來，最後只能選了個不是缺點的缺點來說事兒:“那麽多補液下去，病人吃得消嗎?”

　“......這。”

　“真要找問題也不該說這個吧。”

　“孩子才15歲而已，只是多補點液罷了，多上幾次廁所的事兒，能出什麽問題?”

　“是啊，能出什麽......等等......”

　眾人越想越不對勁，看著講台上安靜站著的祁鏡，忽然想到了一個問題，一個他們一直都忽視的問題。

　祁鏡見他們反應不錯，總算又笑了起來:“想到了?”

　“是低血鉀吧?”

　“血液循環中血糖降低，合成糖原所需要的鉀離子需求量就會降低，鉀離子便會從細胞外轉入細胞內。”一個院前醫生很艱澀地回憶起了一些電解質的知識，“持續的低血糖會導致血鉀持續走低，最後......”

　“最後死亡！”

　“是啊，平時治療高血鉀的時候就用的葡萄糖配胰島素，怎麽反過來就忘了......”

　“恭喜你們終於找到了低血糖的關鍵點，低血鉀。”

　祁鏡抬手看了看表，這個病人的病例討論已經過去了13分鍾，雖然浪費了點時間，不過還在可控范圍內。

　他拉下袖口，笑著安慰道:“看來大家的基礎都還在，能從大量排尿中考慮到電解質失衡，然後再聯想到低血糖，進而想到了低血鉀，不錯不錯。”

　眾人聽後松了口氣，雖然之前有點丟臉，但好歹還是把面子給掙了回來。只不過他們總覺得哪裡怪怪的，有種被人牽著鼻子走的感覺。

　整個討論的過程就像被人提前安排好的一樣。

　難受是一定的，不過再難受相比肖萬松的怒火也只是疥癬小疾，忍忍就過去了。現在太在意這些細節反而不妥，畢竟討論還沒結束呢。

　“既然有低血鉀，可以先嘗試補充一些鉀。”

　“血鉀太重要了，必須得有了具體數值之後才能補。”另外一邊的一位醫生開口問道，“不知道病人的血鉀是多少?”

　“入院後血鉀2.8。”祁鏡說道。

　“已經是中度低鉀了，必須盡快補鉀，為了能抵禦之後胰島素帶來的低血糖風暴，我覺得可以補到5以上。”

　“對，說的沒錯。”

　“可以持續監測血鉀......”

　院前醫生們眾說紛紜，但不管怎麽樣最後的結論都很一致，那就是在補糖的基礎上還要補鉀。

　低血鉀會導致神經肌肉傳導出現問題，確實需要第一時間修正，但事實卻並沒有那麽簡單。頑固的低血糖也連累到了血鉀，即使開始補鉀後，女孩兒體內的血鉀濃度依然保持在了正常值之下。

　“補不上去?”

　“至少你們給的量沒法補上去。”

　“管不了那麽多了，加大補鉀量。”

　“可一次性給那麽多鉀，會不會出問題?”剛才提議堅決補鉀的醫生忽然退縮了，“我可從沒補過那麽多鉀。”

　“你剛才還說要預防低鉀血症的，怎麽現在慫了?”

　“理由呢?你好歹給個理由吧。”

　“我就是覺得......”那人忍不住看了眼台上的祁鏡，“覺得會有坑啊。”

　經他這麽一提醒，眾人也突然察覺到了什麽。從病例討論開始至今，祁鏡就在不停地挖坑，就算再蠢，踩了那麽多次坑也該學乖了吧。

　祁鏡見台下沒了聲音，問道:“嗯?怎麽不說下去了?”

　“還是按照原來的辦法補鉀，同時使用保鉀利尿劑。”

　“哦?你們之前不是說要補到5以上預防低血鉀麽?”祁鏡聽了他們的回答，眼前一亮，欣慰的同時還不忘在前面的大坑上擺上些稻草，同時繼續把他們往那兒趕，“現在孩子血鉀在3.3，確定不加量了?”

　“不加了，3.3也不至於出什麽大問題。”

　祁鏡見他們不吃套，只能繼續在坑上撒上點黃土，又插上點鮮花，然後在他們的pg上狠狠踹上一腳:“要是第二天電解質檢查發現，鉀離子繼續往下掉呢?早上3.1，中午過後又跌倒了3以下，那怎麽辦?”

　“又跌了?”

　“可不就跌了嘛。”

　“那就稍微加一點，把原來的每小時1.3mmol加到1.5?”

　“我覺得可以大膽些，1.7吧”

　“可以試試。”

　祁鏡點點頭:“小女孩兒在你們的呵護下，血鉀又一次恢復到了正常水平，第三天早上急查電解質發現血鉀已經到了4.2。”

　話到了這兒又斷了，用意很明顯，血鉀水平正常了，但問題還在，鉀還補不補?

　“這......我覺得不能再補了吧，可以降了。”

　“確實可以降了。”

　“就算要降也得是慢慢降，不能急。”

　“對對對，絕對不能急。”

　祁鏡聽著他們總結後的答案，連連點頭:“不錯不錯，確實都是一線急救的精英，就算不懂也能敏銳地察覺到危險性。”

　“我怎麽覺得你在罵我們......”

　“先不說這些。”祁鏡的話鋒又回到了女孩的身上，“第三天血鉀沒什麽問題，可是第四天又跌了，回到了3.1。”

　“掉得那麽快?”

　“還是補回剛才的量吧。”

　“3.1這個數字太微妙，再往下掉一點就回到剛來醫院時的樣子了。”

　“補回去！”

　“確定要補?”

　“補！”

　祁鏡歎了口氣:“第四天上午，你們看著報告單決定再次調整補鉀量，第四天傍晚複查女孩兒血鉀，已經回到了3.4。等到第五天一早，護士準備再次抽血做電解質檢查的時候，女孩兒感覺四肢麻木、肌肉酸痛、惡心、乾嘔、腹痛......”

　“這......”

　“這是高血鉀的症狀吧?”

　“不對吧，前一晚才3.4，怎麽現在突然高血鉀了?””

　“這症狀，血鉀應該超過6.5了。”一位見過不少高血鉀病人的醫生說道，“我們補的量雖然不少，但怎麽也不可能把一個人的鉀離子從3.4補到6以上吧。她體內應該還有不少胰島素......”

　“對了，是胰島素，胰島素沒了！”

　“我們之前一味地保鉀補鉀，鉀離子都聚集在了細胞裡。現在胰島素耗盡，它們都一股腦鑽了出來......啊！好坑！”(3)

　“快排鉀！”

　“乳酸鈉、碳酸氫鈉都可以，氯化鈣也能拮抗鉀離子對心肌的作用，還可以反補帶糖胰島素！有什麽用什麽！”

　“補鉀容易排鉀難啊。”祁鏡搖搖頭，直接否掉了這些治療措施，“女孩兒因為突發高血鉀，鉀離子大量作用心肌導致心臟驟停，搶救無效死亡。”

　“這太狠了......”

　“不公平啊， 都治那麽久了。”

　“這簡直就是個死局，補鉀少了孩子低鉀，補鉀多了，等胰島素耗盡後就會反噬成高血鉀！”

　“是啊，這種情況讓我們怎麽治?”

　漸漸的，質疑聲開始超過了那些歎息的聲音，不斷向祁鏡湧來。

　不過祁鏡對這種反應早有準備，也沒急著反駁，而是又把ppt往後翻了一頁:“你們就想著如何糾正低血糖低血鉀，就沒想過其他辦法?”

　“還有其他辦法?”

　“當然有，是能一次性解決掉所有麻煩的辦法，也可以說是一種降維打擊。”為了方便下次閱讀，你可以點擊下方的"收藏"記錄本次(第464章 464.降維打擊(致首個盟主LoveMikeG的加更——1/10))閱讀記錄，下次打開書架即可看到！

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