《我真不是醫二代》五百零二.暗殺
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這兩天老媽住院了，真是流年不利，血糖空腹18。一位主治大夫的老媽竟然吃藥依從性非常不好，我也是醉了。
好了，現在也不用吃太多藥了，直接用上了胰島素治療。在我和我媳婦的雙重夾擊下，她算是徹底死心了。
之前斷了更實在不好意思，501馬上就能改好，今天這章是艾滋相關以及醫療鑒定的科普。其中艾滋和第十篇以及開篇的夢境有關，有興趣可以看看。
“AIDS(艾滋病)”這個詞自從出現在了人們眼前，就再也沒有消失過，每年全球感染人數持續上升，感染者也從最初的男同性戀群體，擴大到了吸毒者、性工作者、普通家庭主婦、甚至很多老年人。
在多年的宣傳下，對於AIDS或HIV，人們不再一無所知。但仍有些小盲點需要填補。
感染HIV不等於患上AIDS
事實上，人體感染HIV數年後(2-10年，或更久)才會進展為AIDS，也就是說HIV的潛伏期特別地長。在此期間，人體的免疫系統能抑製HIV的複製，使HIV感染者與未感染時一樣健康，他們甚至可能意識不到自己已經被感染。只有血清學檢查(在血清中檢出HIV及其抗體)才能識別出處於潛伏期的HIV感染者。
這也是中國很多老年人感染HIV卻並不在乎的原因。有老人告訴研究者，既然HIV感染後好幾年再會發病，而我已經這麽老了，那我還有什麽可在乎的呢?研究者也無言以對。
但總有一天，HIV的複製不再受到控制，發展到AIDS。因細胞免疫功能(參考:媽媽的血，癌症寶寶的藥)受到毀滅性的損害，人體的免疫防線甚至不能抵禦那些平時毫無危險性的細菌，更別說頻發的腫瘤了(我們呼吸的空氣裡存在細菌，但我們並沒有患上肺炎，都是免疫系統的作用)。
當然，由於藥物的作用，AIDS雖然從未被治好，但已經漸漸成為了一種慢性病，就像胃潰瘍、糖尿病一樣。但是常用的AIDS藥物都有很大的副作用，引起各種健康問題，長期吃下去，甚至會讓整個人的外貌都發生改變。因此，AIDS盡管不再是死亡通知書，但它仍是對一個人健康的可怕威脅。
永不發病的幸運兒
感染了HIV很不幸，唯有期望潛伏期長些，再長些。但有一種幸運兒，即便感染了HIV，卻永遠不會發展為AIDS。因為HIV雖然很有謀略，但還需要借助點中介才能發揮作用，而這種幸運兒恰好就沒有HIV需要的中介。
我們先來看看HIV是如何運用謀略攻擊免疫細胞——CD4+T細胞的吧。(略專業，可跳過)
1、直接殺傷:HIV病毒的包膜蛋白gp120(HIV外層包膜上的一種蛋白)與CD4+T細胞表面的特殊受體CD4分子結合，同時須與T細胞表面的輔助受體CCR5或CXCR4結合，使病毒包膜與CD4+T細胞的細胞膜融合，讓HIV的遺傳物質進入細胞內大量複製，最終導致細胞溶解或破裂。而新生的病毒們再找下一個目標。
2、連鎖式殺傷:受感染的CD4+T細胞如果沒被直接殺傷，那其表面也會表達gp120，淪為HIV的殺手以直接殺傷方式殘殺同類。
3、反間計:那些遊離的gp120(未與病毒核心結合)也沒閑著，它們與沒被感染的CD4+T細胞結合，同時與CCR5或CXCR4結合，使得人體的免疫系統以為他們已經叛變，於是對這些“叛徒”痛下殺手。
而有人的T細胞表面輔助受體CCR5恰好發生遺傳性缺陷，使得需要借助CCR5(感染初期HIV的選擇)達成目標的HIV病毒落了空，攻擊不了CD4+T細胞，也就沒可能發病了。
這也給了醫學家們以啟示，在抗HIV的治療方向中時多了一種選擇:想辦法阻止HIV與CCR5的結合。
幸運兒的“健康“是別人的不幸
可是，甲之蜜糖，乙之砒霜。能健康活著的HIV感染者固然幸運，但對跟他密切接觸的人來說，這些幸運兒就是時刻準備打開的HIV病毒庫。
一方面，這些幸運兒可能並不知道自己已經是HIV感染者，當然也就不采取什麽保護他人的措施。而身邊的人無從知曉，自然也不可能有自我保護意識。另一方面，也有些人知道了自己被感染的事實，但出於種種心理而不願意說明。
這些情況都會讓與“健康”的HIV感染者有密切接觸的人加入到HIV的傳播鏈。如果基數足夠大，傳播速度會是驚人的。
所以說，單一的性伴侶也不一定安全。肉眼可看不出潛伏期的HIV感染者。如果要開始一段穩定的一對一情侶關系，不如先去做體檢，把該查的查了，再放心地在一起。
做HIV檢測要多去兩次
當然，如果懷疑自己被感染，去檢查最好能多去兩次。因為雖說實驗室檢查能找到處於潛伏期的HIV攜帶者，但前提是要避開窗口期——從HIV感染到人體產生抗體需要2-6周，這段時間就是窗口期了。如果在這個時間段去檢查的話，很可能什麽也查不到，但病毒卻已在身體裡悄悄定居下來。
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03
DSD治療
因為DSD的症狀涉及到多個學科，因此需要內分泌科、婦科、兒科、男科、整形外科、泌尿外科、精神心理科等多學科的參與。常用的治療方法包括:(1)如糖皮質激素(GC)與甲狀腺激素有缺失，則需要補充;(2)如滿足身高要求，可使用生長激素、鈣片、維生素D;(3)欲促進第二性征發育，需要應用性激素直接替代、GnRH脈衝、注射HCG、雙氫睾酮凝膠等;(4)促進生育則需要關注患者能否生育和如何生育等問題;(5)外科手術治療，包括、修補術，固定術，性腺摘除術;(6)心理疏導。
高促性腺激素性腺功能減退症治療
通常這類患者不能獲得生育功能，所以其治療目的以僅需滿足身高需求，促進並維持患者的第二性征發育為主。在骨齡未閉合前首先以促進身高生長為主，尤其是對身材矮小的Turner綜合征患者，推薦應用生長激素。另外，還推薦進行性激素替代治療:男性推薦應用十一酸睾酮(如十一酸睾酮膠丸、十一酸睾酮注射劑);女性推薦雌孕激素聯合治療，如46，XY女性僅需雌激素治療。
低促性腺激素性腺功能減退症治療
以IHH為例，IHH患者的治療目的主要包括:改善性激素缺乏症狀，實現心理和生理上的雙重性成熟，獲得生育能力。IHH患者性別不同、治療目的不同，治療方案也各不相同:(1)對男性患者來說，有生育要求的采用方案包括GnRH脈衝治療、HCG聯合FSH製劑“雙促”治療。無生育要求的采用雄激素替代治療。(2)對女性患者來說，有生育要求的可應用GnRH脈衝治療方案和雌孕激素替代聯合輔助生殖。對無生育要求的常采用雌孕激素替代治療方案。
一項由上海瑞金醫院及南京鼓樓醫院共同牽頭，全國9家單位共同參與的多中心、開放、平行、隨機對照的臨床試驗，其研究提出了“雙促”序貫療法，FSH製劑使用3個月，停用3個月，該方案與傳統方案相比，療效相同，但更省錢，注射少，可推廣於垂體功能較低的患者。該試驗還進行每日口服補充40mg鋅元素聯合“雙促”治療，發現與單用“雙促”治療相比，加鋅元素對進一步加強男性IHH患者精子生成的作用有限，這為臨床工作是否加用口服鋅元素供應了數據支持。北京協和醫院通過比較GnRH脈衝治療和“雙促”性腺激素治療男性IHH患者的療效，發現接受脈衝治療患者的精子生成起始時間要早於接受“雙促”治療患者。這些研究都為IHH治療方案的改進供應了依據。
正促性腺激素性腺功能減退症治療
CAH治療
對CAH患者，治療方案包括:(1)腎上腺皮質激素替代治療。(2)外科手術治療:外生殖器矯正(如21-OHD女性患者肥大);發育不良性腺摘除(如17-OHD男性患者隱睾)。(3)性激素替代治療(依患者情況具體分析)。(4)降壓藥物的輔助治療(血管緊張素轉換酶抑製劑，鈣離子桔抗劑類等)。
具體來說，CAH腎上腺皮質激素替代的原理為:腎上腺皮質激素相對不足是CAH共同特點，CAH患者ACTH反饋性分泌增加，刺激腎上腺皮質過度增生。可外源性補充腎上腺皮質激素，滿足體內皮質激素的需求並反饋抑製HPA軸。
替代藥物常用藥物為GC，但在圍妊娠期GC的用法需要調整。(1)因為GC可影響胎兒發育，所以禁用可通過胎盤屏障的GC;(2)一旦發現懷孕，需及時就醫調整藥物;(3)分娩過程中需增加GC用量;(4)孕期孕酮及17-羥孕酮水平顯著升高，不能用於劑量調整依據。
因為CAH的治療需要長時間的GC替代治療，所以需及時調整劑量。如醋酸可的松和氫化可的松適合嬰幼兒患者，但對肝損傷的患者，孕期女性，非孕期及無肝損的成年患者不建議使用;地塞米松及潑尼松適合成年患者，但可通過胎盤屏障，因此孕期女性需換用氫化可的松。另外，需定期監測ACTH及類固醇激素激素水平(如孕酮、17-羥孕酮、雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮)，以調整患者GC用量。
治療
治療方法為:(1)抗雄激素治療:口服避孕藥(如達英-35)、GC、螺內酯;(2)促排卵治療(氯米芬、來曲唑、FSH及尿促性腺激素);(3)胰島素增敏劑(二甲雙胍或吡格列酮等);(4)外科手術治療;(5)應用輔助生殖技術治療。
糖尿病與性腺功能減退
現代研究顯示，2型糖尿病男性患者雄激素水平降低，且多數患者有性腺功能減退的症狀，肥胖是2型糖尿病患者雄激素水平低下的相關因素。對這類糖尿病性腺功能減退的患者提倡進行乾預治療。2016年的一篇研究通過給予糖尿病大鼠不同劑量1，25-(OH)2D3，來探索1，25-(OH)2D3對糖尿病大鼠功能的影響。研究結果發現，糖尿病可引起大鼠雄激素水平、質量系數降低，生精功能受損。補充維生素D可在一定程度上改善糖尿病大鼠的功能。
(一)啟動程序不同
醫療技術鑒定是由屬地的衛生行政部門委托啟動鑒定程序，解決是否屬於醫療事故的問題，是否賠償調解問題。醫療技術鑒定可由雙方當事人共同委托啟動鑒定程序，雙方當事人共同委托的鑒定屬於自行鑒定。司法鑒定是獨立於行政鑒定和自行鑒定之外的一種鑒定，由雙方當事人共同申請，由法官啟動。
(二)鑒定人員組成不同
醫療鑒定人員由屬地省級醫學會組建省級醫學專家庫，地市級醫學會組建屬地的市級醫學專家庫，鑒定人員是醫學專家。司法鑒定人員是由司法機構的法醫主持鑒定，聘請臨床醫學專家參與。
(三)鑒定的組織者不同
醫療鑒定由屬地的醫學會負責組織，並承擔鑒定事務，司法鑒定組織者是屬地的司法鑒定機構。
(四)鑒定的內容與目的有不同
醫療鑒定多注重是否屬於醫療事故的認定， 司法鑒定重在解決醫療行為是否有過錯，這種過錯與損害後果是否有因果關系。
(五)鑒定的監督機制不同
醫療鑒定的監督:一是由屬地的醫學會對鑒定專家進行資格審查，二是屬地衛生局對專家出具的鑒定文書進行審查，三是屬地的上級衛生行政部門再次組織鑒定。司法鑒定的監督主要是屬地的行政監督和司法監督。
【法律依據】
《醫療事故處理條例》第二十二條規定，當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請。為了方便下次閱讀，你可以點擊下方的"收藏"記錄本次(第501章 502.暗殺)閱讀記錄，下次打開書架即可看到！
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好了，現在也不用吃太多藥了，直接用上了胰島素治療。在我和我媳婦的雙重夾擊下，她算是徹底死心了。
之前斷了更實在不好意思，501馬上就能改好，今天這章是艾滋相關以及醫療鑒定的科普。其中艾滋和第十篇以及開篇的夢境有關，有興趣可以看看。
“AIDS(艾滋病)”這個詞自從出現在了人們眼前，就再也沒有消失過，每年全球感染人數持續上升，感染者也從最初的男同性戀群體，擴大到了吸毒者、性工作者、普通家庭主婦、甚至很多老年人。
在多年的宣傳下，對於AIDS或HIV，人們不再一無所知。但仍有些小盲點需要填補。
感染HIV不等於患上AIDS
事實上，人體感染HIV數年後(2-10年，或更久)才會進展為AIDS，也就是說HIV的潛伏期特別地長。在此期間，人體的免疫系統能抑製HIV的複製，使HIV感染者與未感染時一樣健康，他們甚至可能意識不到自己已經被感染。只有血清學檢查(在血清中檢出HIV及其抗體)才能識別出處於潛伏期的HIV感染者。
這也是中國很多老年人感染HIV卻並不在乎的原因。有老人告訴研究者，既然HIV感染後好幾年再會發病，而我已經這麽老了，那我還有什麽可在乎的呢?研究者也無言以對。
但總有一天，HIV的複製不再受到控制，發展到AIDS。因細胞免疫功能(參考:媽媽的血，癌症寶寶的藥)受到毀滅性的損害，人體的免疫防線甚至不能抵禦那些平時毫無危險性的細菌，更別說頻發的腫瘤了(我們呼吸的空氣裡存在細菌，但我們並沒有患上肺炎，都是免疫系統的作用)。
當然，由於藥物的作用，AIDS雖然從未被治好，但已經漸漸成為了一種慢性病，就像胃潰瘍、糖尿病一樣。但是常用的AIDS藥物都有很大的副作用，引起各種健康問題，長期吃下去，甚至會讓整個人的外貌都發生改變。因此，AIDS盡管不再是死亡通知書，但它仍是對一個人健康的可怕威脅。
永不發病的幸運兒
感染了HIV很不幸，唯有期望潛伏期長些，再長些。但有一種幸運兒，即便感染了HIV，卻永遠不會發展為AIDS。因為HIV雖然很有謀略，但還需要借助點中介才能發揮作用，而這種幸運兒恰好就沒有HIV需要的中介。
我們先來看看HIV是如何運用謀略攻擊免疫細胞——CD4+T細胞的吧。(略專業，可跳過)
1、直接殺傷:HIV病毒的包膜蛋白gp120(HIV外層包膜上的一種蛋白)與CD4+T細胞表面的特殊受體CD4分子結合，同時須與T細胞表面的輔助受體CCR5或CXCR4結合，使病毒包膜與CD4+T細胞的細胞膜融合，讓HIV的遺傳物質進入細胞內大量複製，最終導致細胞溶解或破裂。而新生的病毒們再找下一個目標。
2、連鎖式殺傷:受感染的CD4+T細胞如果沒被直接殺傷，那其表面也會表達gp120，淪為HIV的殺手以直接殺傷方式殘殺同類。
3、反間計:那些遊離的gp120(未與病毒核心結合)也沒閑著，它們與沒被感染的CD4+T細胞結合，同時與CCR5或CXCR4結合，使得人體的免疫系統以為他們已經叛變，於是對這些“叛徒”痛下殺手。
而有人的T細胞表面輔助受體CCR5恰好發生遺傳性缺陷，使得需要借助CCR5(感染初期HIV的選擇)達成目標的HIV病毒落了空，攻擊不了CD4+T細胞，也就沒可能發病了。
這也給了醫學家們以啟示，在抗HIV的治療方向中時多了一種選擇:想辦法阻止HIV與CCR5的結合。
幸運兒的“健康“是別人的不幸
可是，甲之蜜糖，乙之砒霜。能健康活著的HIV感染者固然幸運，但對跟他密切接觸的人來說，這些幸運兒就是時刻準備打開的HIV病毒庫。
一方面，這些幸運兒可能並不知道自己已經是HIV感染者，當然也就不采取什麽保護他人的措施。而身邊的人無從知曉，自然也不可能有自我保護意識。另一方面，也有些人知道了自己被感染的事實，但出於種種心理而不願意說明。
這些情況都會讓與“健康”的HIV感染者有密切接觸的人加入到HIV的傳播鏈。如果基數足夠大，傳播速度會是驚人的。
所以說，單一的性伴侶也不一定安全。肉眼可看不出潛伏期的HIV感染者。如果要開始一段穩定的一對一情侶關系，不如先去做體檢，把該查的查了，再放心地在一起。
做HIV檢測要多去兩次
當然，如果懷疑自己被感染，去檢查最好能多去兩次。因為雖說實驗室檢查能找到處於潛伏期的HIV攜帶者，但前提是要避開窗口期——從HIV感染到人體產生抗體需要2-6周，這段時間就是窗口期了。如果在這個時間段去檢查的話，很可能什麽也查不到，但病毒卻已在身體裡悄悄定居下來。
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03
DSD治療
因為DSD的症狀涉及到多個學科，因此需要內分泌科、婦科、兒科、男科、整形外科、泌尿外科、精神心理科等多學科的參與。常用的治療方法包括:(1)如糖皮質激素(GC)與甲狀腺激素有缺失，則需要補充;(2)如滿足身高要求，可使用生長激素、鈣片、維生素D;(3)欲促進第二性征發育，需要應用性激素直接替代、GnRH脈衝、注射HCG、雙氫睾酮凝膠等;(4)促進生育則需要關注患者能否生育和如何生育等問題;(5)外科手術治療，包括、修補術，固定術，性腺摘除術;(6)心理疏導。
高促性腺激素性腺功能減退症治療
通常這類患者不能獲得生育功能，所以其治療目的以僅需滿足身高需求，促進並維持患者的第二性征發育為主。在骨齡未閉合前首先以促進身高生長為主，尤其是對身材矮小的Turner綜合征患者，推薦應用生長激素。另外，還推薦進行性激素替代治療:男性推薦應用十一酸睾酮(如十一酸睾酮膠丸、十一酸睾酮注射劑);女性推薦雌孕激素聯合治療，如46，XY女性僅需雌激素治療。
低促性腺激素性腺功能減退症治療
以IHH為例，IHH患者的治療目的主要包括:改善性激素缺乏症狀，實現心理和生理上的雙重性成熟，獲得生育能力。IHH患者性別不同、治療目的不同，治療方案也各不相同:(1)對男性患者來說，有生育要求的采用方案包括GnRH脈衝治療、HCG聯合FSH製劑“雙促”治療。無生育要求的采用雄激素替代治療。(2)對女性患者來說，有生育要求的可應用GnRH脈衝治療方案和雌孕激素替代聯合輔助生殖。對無生育要求的常采用雌孕激素替代治療方案。
一項由上海瑞金醫院及南京鼓樓醫院共同牽頭，全國9家單位共同參與的多中心、開放、平行、隨機對照的臨床試驗，其研究提出了“雙促”序貫療法，FSH製劑使用3個月，停用3個月，該方案與傳統方案相比，療效相同，但更省錢，注射少，可推廣於垂體功能較低的患者。該試驗還進行每日口服補充40mg鋅元素聯合“雙促”治療，發現與單用“雙促”治療相比，加鋅元素對進一步加強男性IHH患者精子生成的作用有限，這為臨床工作是否加用口服鋅元素供應了數據支持。北京協和醫院通過比較GnRH脈衝治療和“雙促”性腺激素治療男性IHH患者的療效，發現接受脈衝治療患者的精子生成起始時間要早於接受“雙促”治療患者。這些研究都為IHH治療方案的改進供應了依據。
正促性腺激素性腺功能減退症治療
CAH治療
對CAH患者，治療方案包括:(1)腎上腺皮質激素替代治療。(2)外科手術治療:外生殖器矯正(如21-OHD女性患者肥大);發育不良性腺摘除(如17-OHD男性患者隱睾)。(3)性激素替代治療(依患者情況具體分析)。(4)降壓藥物的輔助治療(血管緊張素轉換酶抑製劑，鈣離子桔抗劑類等)。
具體來說，CAH腎上腺皮質激素替代的原理為:腎上腺皮質激素相對不足是CAH共同特點，CAH患者ACTH反饋性分泌增加，刺激腎上腺皮質過度增生。可外源性補充腎上腺皮質激素，滿足體內皮質激素的需求並反饋抑製HPA軸。
替代藥物常用藥物為GC，但在圍妊娠期GC的用法需要調整。(1)因為GC可影響胎兒發育，所以禁用可通過胎盤屏障的GC;(2)一旦發現懷孕，需及時就醫調整藥物;(3)分娩過程中需增加GC用量;(4)孕期孕酮及17-羥孕酮水平顯著升高，不能用於劑量調整依據。
因為CAH的治療需要長時間的GC替代治療，所以需及時調整劑量。如醋酸可的松和氫化可的松適合嬰幼兒患者，但對肝損傷的患者，孕期女性，非孕期及無肝損的成年患者不建議使用;地塞米松及潑尼松適合成年患者，但可通過胎盤屏障，因此孕期女性需換用氫化可的松。另外，需定期監測ACTH及類固醇激素激素水平(如孕酮、17-羥孕酮、雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮)，以調整患者GC用量。
治療
治療方法為:(1)抗雄激素治療:口服避孕藥(如達英-35)、GC、螺內酯;(2)促排卵治療(氯米芬、來曲唑、FSH及尿促性腺激素);(3)胰島素增敏劑(二甲雙胍或吡格列酮等);(4)外科手術治療;(5)應用輔助生殖技術治療。
糖尿病與性腺功能減退
現代研究顯示，2型糖尿病男性患者雄激素水平降低，且多數患者有性腺功能減退的症狀，肥胖是2型糖尿病患者雄激素水平低下的相關因素。對這類糖尿病性腺功能減退的患者提倡進行乾預治療。2016年的一篇研究通過給予糖尿病大鼠不同劑量1，25-(OH)2D3，來探索1，25-(OH)2D3對糖尿病大鼠功能的影響。研究結果發現，糖尿病可引起大鼠雄激素水平、質量系數降低，生精功能受損。補充維生素D可在一定程度上改善糖尿病大鼠的功能。
(一)啟動程序不同
醫療技術鑒定是由屬地的衛生行政部門委托啟動鑒定程序，解決是否屬於醫療事故的問題，是否賠償調解問題。醫療技術鑒定可由雙方當事人共同委托啟動鑒定程序，雙方當事人共同委托的鑒定屬於自行鑒定。司法鑒定是獨立於行政鑒定和自行鑒定之外的一種鑒定，由雙方當事人共同申請，由法官啟動。
(二)鑒定人員組成不同
醫療鑒定人員由屬地省級醫學會組建省級醫學專家庫，地市級醫學會組建屬地的市級醫學專家庫，鑒定人員是醫學專家。司法鑒定人員是由司法機構的法醫主持鑒定，聘請臨床醫學專家參與。
(三)鑒定的組織者不同
醫療鑒定由屬地的醫學會負責組織，並承擔鑒定事務，司法鑒定組織者是屬地的司法鑒定機構。
(四)鑒定的內容與目的有不同
醫療鑒定多注重是否屬於醫療事故的認定， 司法鑒定重在解決醫療行為是否有過錯，這種過錯與損害後果是否有因果關系。
(五)鑒定的監督機制不同
醫療鑒定的監督:一是由屬地的醫學會對鑒定專家進行資格審查，二是屬地衛生局對專家出具的鑒定文書進行審查，三是屬地的上級衛生行政部門再次組織鑒定。司法鑒定的監督主要是屬地的行政監督和司法監督。
【法律依據】
《醫療事故處理條例》第二十二條規定，當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請。為了方便下次閱讀，你可以點擊下方的"收藏"記錄本次(第501章 502.暗殺)閱讀記錄，下次打開書架即可看到！
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