#第四十七章天道好輪回！

　　有了心超的這個結果，病人的診斷也就變得更加有意思一些了。

　　許暉還有些猶豫是不是要推翻自己的診斷，林伊然卻又說道。

　　“另外，病人體格檢查也沒有肝大的征象。”

　　她說完之後就在一旁笑眯眯地看著許暉頭疼的樣子。

　　許暉扶著額頭，卻是感覺更加糾結了。

　　他當然聽明白了林伊然話中的意思。

　　右心衰的常見體征有頸外靜脈體征(肝頸靜脈返流、頸靜脈怒張)，肝大，水腫，胸腹水，心臟體征等。

　　但這些體征並非上帝隨機的抽獎，抽中哪個就是哪個。

　　而是有著一定的發展規律，是隨著病情進展逐漸出現的。

　　而水腫的征象恰恰大部分情況下是排在了肝大的後面。

　　如果按照他本來的猜想，病人心衰造成的胸水，而且壓迫到肺部，導致了呼吸困難。

　　這種情況顯然是水腫已經很嚴重了。

　　但是還沒有肝大的表現，就有些說不太通了。

　　不過許暉想了想，卻還是找到了另外一種可能性。

　　患者並非只有一個病因。

　　全身水腫的症狀不只是心衰一個因素在起作用，而是多種因素疊加的效果。

　　這樣的話，水腫發生在肝大之前也就說的通了。

　　當然，也有可能更加簡單粗暴一點。

　　病人本來就屬於統計學中被忽視的那一少部分人。

　　“患者有肺水腫或者眶周水腫嗎?”

　　“胸片沒有提示有肺水腫。”

　　林伊然手中的病歷被翻的“嘩嘩”作響。

　　“眶周水腫這裡面沒有提到。”

　　眶周水腫是腎源性水腫的一個較為特征的表現。

　　雖然沒有得到自己想要的答案，不過許暉暫時還是假定患者同時有心衰和腎髒的問題。

　　還有一件事情也需要再確認一下。

　　“患者胸水的檢查結果怎麽樣?”

　　“白細胞320*10^ 6/L，淋巴細胞80%，中性粒細胞20%，白蛋白12g/L，腺苷脫氫酶(ADA)1.8U/L，LDH42.4U/L，腫瘤指標正常。”

　　許暉把數值記在了旁邊，剛想翻翻書找找正常值范圍，就又聽見林伊然說道。

　　“這應該是漏出液。”

　　許暉扭頭看過去，正好看見林伊然手中舉著病歷，眼睛之中滿是笑意。

　　“我只是……”

　　許暉的手悻悻地縮了回來。

　　這部分的內容他倒是真的有些沒記太清。

　　當然，在林伊然面前他是不可能承認的。

　　“剛剛恰好有些忘記了。”

　　“對，就是這樣。”

　　“那你現在肯定記起來了吧！”

　　林伊然裝作恍然大悟的樣子。

　　“……”

　　還能不能好好地做朋友了！

　　“當然！”

　　許暉乾咳了一聲，連忙轉移話題。

　　“那看來病人還是心衰的可能性大一些了。”

　　所謂的漏出液由胸內靜水壓和滲透壓失衡所致，發生於充血性心力衰竭(congestive heart failure， CHF)、腎病或胸膜腔外的疾病，後者包括來自腹膜腔、腦脊髓腔或腹膜後間隙的液體移動，或者來自於醫源性原因，比如輸注晶體液的中心靜脈導管移位至縱隔或胸膜腔中。

　　這也算是佐證了許暉剛剛的想法。

　　不過還是有一些疾病需要鑒別診斷。

　　“患者甲功(甲狀腺功能)怎麽樣?”

　　“沒說，”林伊然從病歷後面探出頭來，“不過上面寫的是凹陷性水腫。”

　　甲狀腺功能減退可伴有水腫，不過是非凹陷性。

　　這種可能也被排除了。

　　“還有……”

　　許暉想了想，又在紙上的鑒別診斷中添了一個疾病。

　　“心包炎。”

　　不過隨後又是劃了一道。

　　心包炎包括急性心包炎或慢性縮窄性心包炎。

　　前者心影(心臟在胸部平片上的輪廓)會有擴大，並且呈現一個燒瓶的形狀。

　　而後者則會有心包增厚和鈣化的表現。

　　CT上都可以很容易地判斷出來。

　　而患者的CT並沒有提示這一點。

　　也就先排除了。

　　這樣找了一圈下來，又算是回到了起點。

　　患者還是心衰的可能性最大一些。

　　不過對病人的診斷到這裡也並沒有結束。

　　心衰只是一組臨床綜合征，它是患者出現這些症狀的一個原因和總結。

　　但同時，也是患者本身疾病發展的一個結果。

　　而找出心衰的原因，也是其診療的重點。

　　心衰的發病因素有很多，不過最常見的還是……

　　“患者有高血壓，冠心病?”

　　“問題來了。”

　　許暉不知道是不是錯覺，他總感覺林伊然的語氣中竟然好像還有幾分興奮。

　　“患者的血壓一直正常，之前也沒有出現過胸痛的症狀。”

　　“心電圖也沒有什麽異樣的表現。”

　　“那，澱粉樣變性?”

　　“心超應該有特征性的表現。”

　　“那就是，瓣膜異常?”

　　許暉這話說出來卻是連自己都不信。

　　二尖瓣返流確實會有可能導致心衰。

　　但二尖瓣返流導致的也是左心衰， 會先出現肺淤血，然後病情進展才會有右心衰體循環淤血的表現。

　　更何況，心超上顯示的只是輕度二尖瓣返流。

　　還不至於會引起心衰。

　　診斷到了這裡算是進到了一個死胡同。

　　許暉在紙上寫寫畫畫，苦思冥想了好長時間，卻也沒有找到其中的關鍵。

　　他有些煩悶地靠在椅子上，扭頭一看，卻突然發現林伊然還在饒有趣味地看著自己。

　　他心中突然有些疑惑。

　　林伊然可從來不會在診斷的時候露出這種輕松的表情。

　　除非她……

　　“你想到病人的診斷了?”

　　“當然！”

　　林伊然開心地說道。

　　這還是她第一次搶在許暉的前面診斷出病人的疾病，心情自然是極好。

　　當然，什麽病歷還在她手上都沒給許暉看過這種“小”事情，自然是被她忽略了。

　　“什麽病?”

　　許暉有些好奇。

　　“不告訴你！”

　　林伊然輕輕哼了一聲。

　　不過她還是說道。

　　“提醒你一下，這個病人可是酗酒的習慣。”

　　酗酒?

　　林伊然的話反而讓許暉更加疑惑了。

　　難道是肝有問題?

　　不應該啊，沒有肝大，也沒有腹水啊。

　　林伊然看見許暉還在糾結的樣子，心中就感到一陣暢快。

　　讓你原來老“嘲笑”我！

　　她還覺得不解氣，又模仿著許暉的語氣，笑著說道。

　　“其實吧，這個病人的診斷還是挺簡單的！”