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《十九世紀就醫指南》二百八十五.形狀、張力、體積、壓力和角度
對於替代膀胱的儲尿囊,原則上來說選用腸段位置有一定的生理性指征。但在臨床實踐中,外科醫生的喜好佔了更為主導的地位。

 原因還是在於,不管是哪裡的腸段,在丟失後都不會對病人造成太大影響,而最重要的控尿機制也和腸段位置沒有關系。除了手術中必須保護的神經和尿道平滑肌,需要注意的是腸管處理,看得終究還是外科醫生的手法,而不是取哪段腸管。

 在把腸道做成儲尿囊的發展歷史中,外科醫生們發揮了大量的空間想象。

 重建的儲尿囊需要秉持高容量、低壓力、無反流和重吸收三個重要特點。

 而這三點決定了卡維的選擇。

 “首先我們要了解膀胱的特性。”卡維找到了回盲部,提起了一段回腸,說道,“為什麽一個3*4*5l的尿液?”

 “是因為膀胱壁裡面有很多褶皺,增加了它的順應性。”瓦特曼答道。

 “對,順應性。”卡維說道,“腸管本身並不是膀胱,順應性不大,膨脹後的回彈收縮性能卻要強上一截。相同容量的尿液進入膀胱和腸管儲尿囊,所帶來的壓力不同。所以我們需要將容量做大,不然病人術後就會受到尿頻困擾。”

 “這麽看來沒有太大彈性的結腸並不好。”馬西莫夫說道,“而且你之前也說了清潔上的問題。”

 “對,在剛才所說的基礎上,回腸在所有腸段中的順應性最大,收縮性卻要小不少。只要選取的腸管夠多,就能營造出高容量低壓力的環境。”

 在卡維出現之前,截取腸管再縫合絕對是件天馬行空的事兒。

 現在卡維出現已經大半年,在場已經有一半人學會了腸管吻合。

 雖說真正在手術中實際操作過的人並不多,但聽著本不該出現在這個時間節點的怪異手術,似乎沒覺得太離譜。截取腸管在他們眼裡,要求並不算太高,只不過作為材料的腸子形狀固定,如何擴大容積才是關鍵。

 “這些只是腸管,能用的也就是一小段而已。”

 “是啊,就算做成長形隧道,順應性也不大,大概也就100ml左右,遠沒有膀胱好用。”

 “要真換成這種替代膀胱,那平時2-3小時一次的排尿就會變成半小時一次......”穆薩搖搖頭,心中充滿了疑惑,“卡維醫生,別賣關子了,直接告訴我們吧,怎麽做?”

 “想要增加儲尿囊的容積,我們需要做的就是改變腸段原先的形狀。”卡維將手裡的腸管做了幾個簡單的折疊,說道“去掉管形,重新縫合後改成s形、w形,或者更類似於橢圓形或者球形外觀。”

 想要找到最合適的形狀,需要長時間的臨床實踐,從屍體到病人,缺一不可。

 事實上,這種手術從開發到成熟消耗了全世界泌尿外科醫生20多年的努力,最終選擇的形狀還是要看外科醫生的熟練度,並非一成不變。

 除去外形容積的建立,卡維還需要建立足夠的抗反流機制。

 現代泌尿外科可能對反流並不感冒,畢竟有足夠強悍的抗生素、大量先進的外科手術器械以及足夠成熟的術後醫療體系支持。

 術後上尿路損傷其實要經過漫長的時間沉澱,少則數年,多則幾十年不等。做尿流改道新膀胱術的病人基本都是老年人,壽命本就有限,所以抗反流有必要但不是第一順位。

 但在19世紀,卡維做的就是一錘子買賣。

 手術結束治療也就結束了,就算手術本身出了問題也基本失去了糾正機會,沒多少人能扛住連續兩次手術。沒有複雜高效的術後支持,他能做的就是把所有問題都盡量塞進手術裡解決。

 但卡維也是人,不是神,想要靠雙手解決所有問題是不現實的。

 即使經過了多次解剖練習,即使全醫院的屍體資源都送到了他的手裡,即使莫西埃和他的配合已經非常默契,他也依然覺得手術成功率不會太高。

 最多只有七成,如果保守一些這個概率可能只有一半而已。

 誰讓埃德姆不是之前的普魯士士兵,更不是費爾南,高齡+腫瘤已經奪走了這位法國紳士的身體健康。

 剖開腸管做大量形狀改變會極大延長手術時間,並且術後恢復也需要一定的時間。而且手術中需要做大量切開縫合,對技術要求也非常高。

 這要放在以前,絕對是需要調動好幾名科主任一起會診處理的大手術。

 現在,這些壓力全在卡維一個人身上。

 他不敢對腸管做太多形狀上的改變,他不敢把埃德姆當成費爾南那樣去手術,他不敢賭。

 手術的本意不是為了炫耀自己的技術,而是為了以最低的健康成本去盡可能完成手術目的。所以他在反覆練習之後選擇了一種過程相對簡單,同時也能將排尿功能的影響降到最低的手術方式。

 “在前幾天,我嘗試過許多腸道改建方法,幾乎每具屍體的腸管都被我用來做了重建。”

 卡維接過護士送來的組織鉗和紗布,說道:“之前所說的w形彎折、s形扭轉、v形和t形吻合,我都試過。只要將管壁縱行剖開,去除掉它們原本的管狀結構,然後再對側邊進行吻合連接起來,就能做成囊袋的形狀。”

 經他這麽一說,那些還有點納悶的醫生總算跟上了思路,討論聲漸起:“原來是這樣,倒是個不錯的想法。”

 “但完全剖開對吻合技術要求非常高啊......”

 “還有血供,最關鍵的就是血供!腸管的切開再縫合如果處理不好,血供肯定受到影響,吻合口就算封閉得不錯,時間一長也會出問題。”

 “對,腸瘺,這是最麻煩的。”

 “按照卡維醫生的說法,其實腸系膜不用切斷,只要縫合時夠小心,血供應該不成問題吧。”

 “不,你這種說法就有點想當然了。如此大范圍的切開吻合肯定會造成血供問題,這不是一句‘小心’就能避開的。想想半年前,我們為什麽還在為腸管吻合發愁?不就是因為操作上的不小心嘛,這種不小心難道很容易避免麽?”

 “確實......現在腸道吻合依然會出現很多腸瘺的情況。”

 “別忘了,除了血供還有手術帶來的感染,這也會影響腸管吻合。”

 “是啊,腸道吻合看上去不算很難,但怕就怕出現萬一,術後一旦出問題實在太麻煩了......”

 壓在卡維心裡的就是他們說的這個萬一。

 當然,他心裡的萬一並不是對腸管的吻合,畢竟腸道吻合是外科急診的常備技能,早已爛熟於胸。

 他怕的是還是過多的手術時長給埃德姆帶來的負擔:“按照原定計劃,手術需要做好整整40cm的腸管重建,縫合距離超過1米,單是花在重建上的時間就要一個半小時。”

 眾人面前是一道非常簡單的數學題,1.5+1.5=3小時

 這其中還不包括最後的輸尿管與新膀胱吻合,尿道口與新膀胱吻合,加上手術中求穩所帶來的手速落差,四小時手術時間絕對算得上保守了。

 “這樣的話手術可能要五個小時......太久了。”

 “我從沒見過那麽長時間的手術。”

 卡維開始遊離升結腸,找到肝結腸韌帶,準備切斷:“所以在兩天前,我放棄了所謂的複雜重建。而是想要通過改變結腸回腸所在位置,達到形成膀胱的目的。”

 這是一句很模棱兩可的話,在座許多人都沒能聽懂,也包括站在一旁觀摩的馬西莫夫和瓦特曼:“你這句話是什麽意思?什麽叫改變位置?”

 “你剛才說得天花亂墜,結果現在卻要放棄重建?”

 “馬西莫夫老師,這其實也是一種重建,只不過和形狀改變不同,我做的是位置上的變化。”卡維想了想,解釋道,“如果硬要做比較的話,就是‘去掉解剖室的屍體,增設幾個座位,那就是手術劇場’的感覺。”

 什麽亂七八糟的!

 !

 瓦特曼聽得一頭霧水,忍不住看向身邊的馬西莫夫,想從他那兒獲得一些有用的信息,好讓自己顯得不那麽尷尬。可馬西莫夫更懵,根本沒聽懂卡維的意思。

 “等我做下去就明白了。”

 卡維截斷肝結腸韌帶,卡維丈量出長度後選擇了20cm的升結腸,以及10cm的末端回腸【1】:“首先我還是要說明一下重建膀胱的抗反流機制,這與尿路感染息息相關。”

 抗反流顧名思義就是防止進入膀胱囊袋的尿液,因為壓力、身體姿勢等原因重新返回輸尿管。

 “諸位肯定很了解尿路炎症,它會帶來一系列症狀和膀胱結石......”卡維讓貝格特放下手裡的蠟燭,隻用吊頂上的燈光做回結腸離斷,“去和達米爾岡準備消毒清洗液。”

 “好。”

 卡維分離升結腸的側腹膜,用剪刀切開【2】:“......膀胱結石就是炎症刺激後引起的,但下尿路的炎症卻很少上移進入腎髒,這是因為尿液自上而下的衝刷以及輸尿管膀胱口的抗反流機制。

 這原本就是膀胱輸尿管解剖學上的一個重要標志,

 手術肯定會有感染,不管是尿路內還是尿路外,以埃德姆先生的年紀和身體狀況,感染是一定的。在基本一定會感染的大前提下,反流機制能有效保護上尿路。即使下尿路感染再嚴重,腎髒也是安全的。”

 說罷,他指著還靠系膜連接在腹腔內的回盲部:“我所設立的抗反流機制一共有兩道,第一道是輸尿管與腸道之間的接口,第二道就得仰仗人體特殊的解剖結構了。”

 “回盲部......你說的是回盲瓣???”

 “對。”

 “沒想到還有這個辦法......思路太清奇了!”

 “但是卡維醫生,選擇回盲瓣就意味著腸道裡的回盲瓣消失了,那還如何阻攔小腸食物過快進入大腸?結腸內的糞便回流怎麽辦?”

 卡維點點頭,看向提問的穆薩:“是個好問題。”

 “所以?”

 “所以......沒什麽所以。”卡維無奈地笑道,“這東西沒了就是沒了,還是讓它去吧。”

 非常利落的回答,利落得不像那個凡事都能想到奇妙點子的卡維。

 “沒辦法重建麽?”

 “有是有,但沒必要。”卡維用手指裹上濕紗布,做側腹膜下方疏松網狀組織的分離【3】,“沒有回盲瓣只是造成一些腹瀉罷了,但要是花更多時間去重建,可能會引起不必要的損傷。”

 他邊解釋抗反流結構,邊做著升結腸的遊離工作。

 不過這次的遊離和以往都不同,卡維去掉了大部分疏松組織,卻特地保留了一部分,隻拉出了一部分腸管:“給我濕紗布,要熱的。”

 “來了。”

 達米爾岡從消毒清洗液中擰出兩塊紗布松了過來,小心翼翼地蓋在腸管上。

 “在處理升結腸,也就是右半結腸的時候,一定要特別小心結腸下方的十二指腸【4】。”卡維用解剖剪小心處理著這裡的組織,說道,“先手指探查,再暴露,隨後才是分離。貝格特,清洗液好了沒有?”

 “快好了!”

 “快好就過來幫忙,燈不夠亮!”

 “是!”

 卡維松開肝曲周圍的組織,翻轉腸管,露出靠內側的大量系膜:“我們要分清結腸動脈和肝曲分支,然後確定結腸切斷位置。 埃德姆先生的右半結腸並不長,我們一次性把它全切下來。”【5】

 分清血管後,莫西埃用兩把組織鉗,橫向鉗夾結腸管,中間留出一條縫隙供卡維的手術刀做離斷。

 “注意保護住橫結腸切口,待會兒要做端端吻合。”卡維向遠處的達米爾岡問道,“清潔液準備好了麽?”

 “已經準備好了,30攝氏度左右的亞甲藍生理鹽水。”

 “好,等我們切下回腸後,你來做衝洗。”

 “是。”

 回腸末段切除的做法和右半結腸處理相同,卡維就把這一步交給了莫西埃和赫曼。而他自己則小心拖著剛切下的右半結腸,說道:“接下去為了在不切開腸管做重建的前提下,我需要給結腸松個綁。”

 “松綁?”

 “我要去掉腸管周圍的結腸帶,解放結腸。”
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