【等改】

　(二)營養治療的蛋白目標

　神經損傷後的高分解代謝狀態與顯著的蛋白水解和肌肉丟失相關，導致機體對蛋白質的需求增加，因此一般認為神經外科重症患者較其他重症患者有更高的蛋白需求。但目前仍不清楚最佳蛋白質目標應該是多少，也不清楚達到蛋白質能量目標的最佳時機。根據既往的推薦意見，患者可按照1.2~2.0 g· kg-1·d-1補充蛋白質[30]，其中超過 50%應來源於優質蛋白質，並可通過氮平衡公式:氮平衡(g/24 h)=攝入蛋白質(g/24 h)/6.25-[尿液中的尿素氮(g/24 h)+4]進行評估且需持續監測。高蛋白質供給與氮平衡改善相關。

　高蛋白供給是否改善重症患者的結局仍有爭議。近期的薈萃分析表明高蛋白供給可能與營養風險患者的病死率改善相關[31]。多項觀察性研究支持高蛋白質供給可改善機體蛋白質平衡、減少機械通氣時間和更高的生存率[27，32?34]，當蛋白供應>1.3 g· kg-1·d-1時患者生存期可顯著改善[22]。

　但也有多項研究的結果表明，高蛋白質供給對臨床結局並不產生顯著影響。2021年發表的一項臨床rct結果提示，接受更高蛋白質供給量[(1.5±0.5)比(1.0±0.5)g· kg-1·d-1]的患者在臨床結局或股四頭肌肌層厚度方面沒有表現出差異[35]。最近一項包括 120例患者在內的多中心 rct研究了高蛋白與低蛋白腸內營養配方(100 g/l比 63 g/l)，與低蛋白的腸內營養配方相比，高蛋白配方的蛋白質供給量較高(1.52 g· kg-1·d-1比 0.99 g· kg-1·d-1，體質量按ibw計算)，但兩組間的臨床結局(90 d死亡率)並無差異[36]。目前仍有一些大型臨床試驗如 efort(nct03160547)等正在進行中，目的是評估高蛋白供給量和低蛋白供給量對危重症患者的影響，希望最新的試驗結果能給予臨床醫師更多指導信息。對已經存在腎功能受損的非透析患者的蛋白治療目標值，要根據具體病情具體分析，必要時多學科討論決定。

　推薦建議8:現有證據不能給出最佳蛋白質目標的推薦以及達標最佳時機的推薦，神經外科重症患者可在急性期將蛋白質目標設定為1.2~2.0 g· kg-1·d-1。

　(三)營養治療的碳水化合物及脂肪目標

　1、碳水化合物及葡萄糖:進行腸內營養時，碳水化合物是產生能量的首選底物，通常認為碳水化合物是無害的，但高碳水化合物可能是導致喂養不耐受的主要原因，腸內營養配方中其他多糖成分也可能導致易感患者的不耐受，在神經外科患者中，應激性高血糖的發生率高，因此建議碳水化合物的供能比不超過60%[37]，且碳水化合物多選擇低血糖指數的來源。

　進行腸外營養時，過量的基於葡萄糖的能量供應與高血糖、co2生成增加、脂肪生成增加、胰島素需求增加相關，且在減少蛋白質消耗方面沒有優勢。與富含葡萄糖的腸外營養相關的高血糖症往往需要更高劑量的胰島素。因此建議靜脈葡萄糖給藥劑量不應超過5 mg·kg-1·min-1[38?39]。

　2、脂肪及靜脈脂質:脂質氧化提供了肝髒、心臟和骨骼肌所需能量的一半以上，雖然有研究從提高氮平衡的角度評價了最佳糖/脂比，但是由於神經外科重症患者脂質代謝的改變，目前對於每日所需的最佳脂質總量尚不明確。除總量外，在腸內營養時需仔細評估腸內營養配方(，ef)中的構成成分，包含的脂肪組成應該限制但不完全排除w?6脂肪酸，應提供單不飽和脂肪酸，w?3脂肪酸，減少飽和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸(fatty acid，fa)的推薦劑量按照膳食參考攝入量。

　同時，重症患者的脂肪吸收受損，脂質超負荷可能引起免疫抑製，並損害肺和肝功能。對於靜脈用脂質，供給上限建議為1 g·kg-1·d-1，耐受劑量最高為1.5 g·kg-1·d-1。可根據血甘油三酯水平和肝功能情況來調整脂質比例[40]。

　推薦建議 9:神經外科重症患者進行腸內營養時，建議碳水化合物供能比不超過60%，最佳脂肪攝入量尚不明確，建議根據血甘油三酯水平和肝功能情況調整。腸外營養時，建議葡萄糖的用量不應超過 5 mg·kg-1·min-1。靜脈脂質(包括非營養性脂質來源)不應超過1.5 g·kg-1·d-1，應避免脂質超負荷。

　【三、神經外科重症患者的腸內營養治療】

　(一)腸內營養治療的啟動時機

　aspen/(2016)和《中國危重症患者營養支持治療專家共識》均建議24~48 h內啟動腸內營養，且腸內營養優於腸外營養[16，41]。歐洲腸外和腸內營養學會建議顱腦外傷患者48 h內啟動腸內營養[42]。歐洲危重病協會[43]建議，雖然目前的多項rct研究尚不能得出是否早期腸內營養必然利大於弊的結論，但基於專家意見，對顱腦創傷、缺血性或出血性腦卒中、脊髓損傷患者，均應早期啟動腸內營養。

　延遲腸內營養治療的情況:對未控制的休克、低氧血症、嚴重酸中毒、活動性消化道出血、胃豬留>500 ml/6 h、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間室綜合征等情況應暫緩啟動腸內營養。嚴重腦損傷進行治療性亞低溫的患者，由於代謝水平嚴重下降，而且胃腸道功能明顯受到降溫的抑製，建議給予低劑量早期腸內營養，複溫後逐漸加量。

　推薦建議10:對神經外科重症患者，在血流動力學穩定情況下，應早期(入監護室24~48 h以內)啟動腸內營養治療。

　(二)腸內營養治療的配方選擇

　1、整蛋白配方對比短肽型配方:基於國際多中心橫斷面研究結果表明，神經外科重症患者常處於低喂養狀態，每日攝入的熱卡和蛋白質均低於處方量，究其原因有腸內營養不耐受、胃腸道蠕動受損等，最常見的臨床表現為腹瀉和胃癱，這都會影響營養物的吸收，導致能量和熱卡攝入不足。現有aspen營養指南推薦標準的整蛋白配方作為腸內營養的首選劑型[30]。短肽型營養液含有短肽和中鏈脂肪酸，能改善胃腸道耐受性，尤其是存在胃腸功能損傷的患者，選擇短肽配方更容易消化、吸收，降低腹瀉發生率。但針對重症顱腦創傷患者腸內營養治療的單中心rct結果也顯示，與整蛋白配方相比較，短肽型配方滲透壓更高，也會發生胃腸道不耐受的情況，而且兩組間熱卡和蛋白質的日均攝入量無顯著性差異[44]。

　2.糖尿病配方對比標準配方:有調查發現，無論是否有糖尿病病史，神經外科重症患者出現高血糖的比例可高達60%。而高血糖是嚴重icu並發症的獨立風險因素，如電解質紊亂、感染、住院時間延長和病死率增高等。糖尿病劑型營養配方通常為低糖、高單不飽和脂肪酸，且將標準配方中麥芽糖改為消化較慢的澱粉。研究表明，與標準腸內營養配方相比，糖尿病配方配合胰島素治療能有效控制重症缺血性卒中患者的血糖水平[45]。

　3.免疫調節配方對比標準配方:2016年aspen指南中，基於一項小樣本研究(40例患者)，與標準腸內營養配方相比較，免疫調節型配方(主要含有精氨酸、谷氨酰胺、w-3脂肪酸等)能降低顱腦創傷患者感染的發生率[30]。rai等[46]開展的前瞻性rct中重症tbi患者隨機分組接受免疫配方和標準配方的腸內營養，結果發現，接受免疫配方組的患者其炎症指標(il-6)顯著降低，同時，抗氧化指標(谷胱甘肽)顯著升高;另外，免疫配方組的患者總蛋白水平也顯著升高。一項針對多種神經外科重症疾病的單中心rct，chao等[47]發現與標準腸內營養配方相比，免疫增強型腸內營養配方組患者外周血中cd4+t淋巴細胞計數和cd4+/cd8+比例顯著升高，血清干擾素-γ顯著增高，而tnf-α、il-6、il-8和il-10等炎症因子水平顯著降低;由此可見，免疫增強型腸內營養配方能顯著改善神經外科重症患者的免疫狀態。而在另一項回顧性研究中，painter等[48]發現，與標準腸內營養配方相比，免疫增強型配方能降低血流感染的發生率，但在肺部感染和尿路感染方面無顯著差異。

　4.添加膳食纖維的混合配方:神經外科重症患者通常胃腸功能耐受性較差，當患者有持續腹瀉時，可以將腸內營養換為含膳食纖維的混合配方。在選擇膳食纖維添加劑時，可溶性較差的纖維會導致喂養管堵塞。可溶性較高的纖維在溶解時不呈膠狀，如部分水解瓜爾豆膠、小麥湖精、菊粉或低聚果糖，喂養管堵塞概率大大下降。可溶性膳食纖維的補充可減少臨床腹瀉的發生率[49， 50， 51]。可溶性膳食纖維利用腸道益生菌酵解產生短鏈脂肪酸，促進腸道有益菌生長，調節腸道微生態。

　推薦建議11:神經外科重症患者腸內營養治療可選擇整蛋白營養劑型，對於胃腸功能損傷的患者，可選擇短肽劑型。

　推薦建議12:對於糖尿病或者高血糖患者，選用糖尿病劑型腸內營養配方有助於改善急性期血糖控制。

　推薦建議13:對於感染風險較高的患者，可選擇使用免疫調節型腸內營養配方。

　推薦建議14:對於持續腹瀉的神經外科重症患者，可考慮使用含膳食纖維的混合配方。

　(三)腸內營養治療的喂養途徑

　經鼻胃管喂養能促進胃腸道的正常生理性刺激，技術上簡單易行，而經幽門後喂養在置管上需要一定經驗，可能會延誤腸內營養開始的時機。另外，一項共納入353家icu的1 691例神經外科重症患者(包含腦出血、蛛網膜下腔出血、顱腦創傷、顱內感染、卒中、癲癇和神經腫瘤等)的國際多中心觀察研究，評估經胃喂養和經小腸喂養對營養及臨床終點的影響。結果發現，盡管經胃喂養組患者因胃腸道並發症而中斷腸內營養的可能性更高，但卻能更好地接受足熱量喂養;另外，兩組患者在機械通氣時間、存活出院的比例等其他重要臨床終點之間比較差異並無統計學意義[52]。因此，推薦經鼻胃管喂養作為腸內營養的首選途徑。

　經幽門後喂養能減少高誤吸風險人群的肺炎發生率。而神經外科重症患者意識障礙比例高，氣道保護弱，機械通氣比例高，是誤吸的高風險人群。一項針對重型tbi患者腸內營養途徑的rct研究中，患者被隨機分為經胃管喂養和經幽門後喂養組，研究結果發現，與經胃管喂養相比，經幽門後喂養能顯著降低肺炎的發生率[53]。一項薈萃分析比較了重型tbi患者經幽門後喂養和經胃喂養對肺炎發生率及其他重要預後終點的影響，共納入5項rct研究325例患者，發現與經胃喂養相比，經幽門後喂養能顯著降低吸入性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生率[54]。因此，對於經鼻胃管喂養不耐受，有高誤吸風險的患者，可行幽門後喂養。

　推薦建議15:經鼻胃管喂養為腸內營養的首選途徑。對於經鼻胃管喂養不耐受、有高誤吸風險的患者，有條件的中心可行幽門後喂養。

　(四)腸內營養治療的喂養方式

　持續喂養雖然與腸道生理模式不同，但是，持續喂養引起胃腸道和呼吸道的並發症較少，能夠更早地達到營養支持目標。相比於持續喂養，間斷喂養雖然更符合生理特點，可促進蛋白質合成，但同時也會增加高胃內殘留量(gastric residual volume，grv)、腹瀉和誤吸發生的風險。

　2021年一項最新的納入14項試驗共1 025例危重患者的薈萃分析結果提示，與持續喂養相比，間斷喂養導致喂養不耐受、高grv的風險增加，持續時間>1周時發生誤吸的風險增加[55]。多項臨床研究結果表明，持續喂養能夠提供更多的腸內營養，且發生胃腸道不耐受和喂養中斷的概率更小[56， 57， 58]。

　推薦建議16:神經外科重症患者推薦使用持續泵入的方式進行腸內營養。