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　(五)腸內營養治療期間血糖的監測及處理策略

　過去20年的許多研究表明，低血糖和高血糖都與不良預後和病死率增加相關，符合u形曲線。2012和2017年薈萃分析結果提示，神經外科重症患者的血糖控制需要避免血糖過高或過低，血糖過高(>11 mmol/l)將明顯增加神經疾病患者不良結局，而血糖過低(20 mmhg，喂養不耐受的風險增加2.7倍，並可能發生腹腔間室綜合征(abdominal ent syndrome，acs)[62]。

　腹脹發生時建議根據iap調整腸內營養喂養方案:應每4~6小時監測1次iap。當iap 12~15 mmhg時，可以繼續進行常規腸內營養;iap 16~20 mmhg時，應采用滋養型喂養;當 iap>20 mmhg時，則應暫停腸內營養[56]。

　2、grv:神經外科重症患者常規不需要進行grv的監測，但出現腹脹後應進行grv的監測，每4~6小時監測1次[43]。推薦方法:使用注射器抽吸法或胃超聲監測法進行 grv監測[63]。esicm認為，部分胃豬留引起的腸內營養中斷是可以避免的，建議只有6 h內grv>500 ml時才暫停腸內營養，超過200 ml仍可繼續低速腸內喂養，以維持營養供應。喂養期間建議床頭抬高 30°~45°並添加胃腸動力藥，可改善胃排空和對腸內營養的耐受性。有6項探討胃腸動力藥物效果的rct研究，結果建議靜脈注射紅霉素為首選，通常劑量為100~250 mg，每日3次，持續2~4 d;若有嘔吐，則推薦靜脈使用甲氧氯普胺，通常劑量為10 mg，每日2~3次[43]。

　3、其他處理:積極糾正電解質紊亂，增強腸道的蠕動減輕腹脹;盡早停用導致胃腸功能麻痹藥物，如芬太尼、嗎啡等影響腸蠕動的藥物，改善胃排空和對腸內營養的耐受性。提高血白蛋白水平，減少腸道黏膜水腫;腸內營養時聯合益生菌的使用，調節腸道菌群，減少腹瀉腹脹等並發症的發生。另外還可輔以腹部按摩、肛管排氣、胃腸減壓、運動等乾預措施。

　推薦建議19:推薦測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經外科重症患者常規評估腹脹的方法。

　推薦建議20:神經外科重症患者發生腹脹後，推薦對患者進行iap監測及grv監測，每4~6小時監測一次。當iap 12~15 mmhg時，可以繼續進行常規腸內營養;iap 16~20 mmhg時，應采用低速滋養型喂養;當iap>20 mmhg時，則應暫停腸內營養。當grv超過200 ml可低速腸內喂養，當grv>500 ml時應暫停腸內營養。

　(七)腸內營養治療期間腹瀉的監測及處理策略

　目前關於腹瀉的定義沒有統一標準，普遍根據排便頻率、性狀及量來進行判斷。重症監護營養組織(，)將其定義為24 h內出現3~5次排便或糞便量≥750 ml。腸內營養相關性腹瀉指的是患者在接受腸內營養治療2 d後出現的腹瀉。一般情況下，通過采取調整輸入營養液的溫度、降低營養液輸入的量和濃度、控制輸注速度、酌情使用止瀉藥物等措施後，患者的腹瀉症狀可以得到有效控制。

　判斷患者是否發生腹瀉需要對糞便進行準確地評估，目前臨床上應用布裡斯托大便分類法(bristol stool form scale，bsfs)、糞便視覺特征圖表工具(the king′s of stool chart，ksc-tr)或hart腹瀉計分法來進行腹瀉評估。對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病，評估內容還應包括:腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養、電解質檢查、藥物治療的使用等。

　bsfs是一種七分類的視覺性圖表，從1型最硬的糞塊到7型水樣便一共包括7個類別，糞便等級被評為6或7分的患者即可被定義為發生腹瀉[64]。

　ksc-tr涵蓋了腹瀉的頻率、稠度和重量特征，其中稠度分為4類(硬且成形、軟且成形、疏松且不成形、液體樣)，重量分為3類(200 g)，稠度x重量組合成12類情況並賦值，24 h內每次排便評估得分累積值>15分，判斷為腹瀉[65]。

　《中國危重症患者腸內營養治療常見並發症預防管理專家共識(2021版)》推薦采用hart腹瀉計分法(表2)[63]。hart腹瀉評分表對9個分類進行賦值，其總分是當天每次排便的分數之和，每次排便均按此表進行評分，若24 h累計總分≥12分則判斷為腹瀉[66]。該表使用簡單，目前是國內護理領域評估腸內營養患者腹瀉情況最常用的工具。

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　處理:腸內營養相關腹瀉並發症由多因素造成，包括營養液的種類、腸內營養方式及途徑、腸內營養開始及持續時間、腸內營養輸注的速度與量、腸道應激反應、營養製劑被汙染等。早期識別腸內營養並發腹瀉的危險因素，建立防范或預警機制，從而進一步降低腹瀉發生率，可以改善患者的臨床結局[67]。

　腸內營養相關腹瀉的處理需醫護共同製訂臨床決策，建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養支持團隊，負責監測營養治療患者的營養狀況，可減少腹瀉等並發症，並降低住院時間和醫療費用。

　在腸內營養實踐中，需嚴格遵守無菌操作流程，避免一次性物品的反覆使用，汙染腸內營養液。良好的手衛生習慣可降低腸內營養期間的細菌汙染風險，從而降低腹瀉的發生。對於神經外科重症患者，推薦采用腸內營養輸注泵勻速輸送的方式進行營養製劑喂養。以低劑量起始喂養，根據患者的耐受性，並遵循腸內營養序貫治療逐步加量直至達到目標喂養量。推薦給予個體化適宜溫度的營養液[68]。

　不要因患者發生腹瀉而自動中止腸內營養，而應繼續喂養，同時查找腹瀉的病因以確定適當的治療。建議當患者發生腸內營養相關腹瀉時應密切觀察患者的腸鳴音變化，排便的次數、性狀和量等，根據耐受性評分進行分級管理。並通過糾正水電解質紊亂，改變喂養方式、改變蛋白質類型、增加膳食纖維攝入、補充外源性益生菌等選擇合適的腸內營養方案，並根據相應的情況經驗性使用止瀉藥物，最終達到恢復腸道功能的作用[56]。

　推薦建議21:推薦使用腹瀉評分圖表工具對腹瀉進行評估。

　推薦建議22:腸內營養操作過程中應注意無菌操作原則，推薦使用胃腸營養泵進行勻速加溫泵入。

　推薦建議23:不建議單純因為腹瀉而暫停腸內營養使用，可采用低速喂養的方式，並針對病因進行止瀉治療。

　(八)腸內營養治療期間誤吸風險的監測及預防

　誤吸是指進食或非進食時，吞咽過程中數量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下呼吸道的過程。

　誤吸的風險因素有:高齡(>70歲)、鼻胃管腸內營養喂養、機械通氣、吞咽功能障礙、意識喪失/下降、聲門或賁門關閉功能不全、合並神經系統或精神類疾病、使用鎮靜或肌松藥物、院內外轉運等。神經外科重症患者具有多重誤吸的高風險因素，是誤吸高風險人群，需要進行誤吸風險的評估(表3)和預防。

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　高誤吸風險定義為:神志障礙、胃豬留、連續鎮靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫生判斷有誤吸風險的狀況。

　評價標準:10~12分為低度危險;13~18分為中度危險;19~23分為重度危險。

　評估要求:入院(轉入)、手術(介入)、病情變化(護理級別更改為上一級、醫囑變更飲食)時;評分10~18分(低中度危險)，每周評估1次誤吸風險;評分≥19分(重度危險)，每日評估1次誤吸風險。

　預防誤吸措施:

　1.建議醫務人員在建立人工氣道時，采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管導管來預防誤吸。

　2.推薦將氣管導管的囊內壓維持在25~30 cmh2o，每隔6~8小時重新手動測量氣囊壓，並及時清理測壓管內的積水，當患者體位改變後，宜重新測量氣囊壓。

　3.推薦對氣管插管患者常規執行聲門下分泌物引流技術，以預防誤吸，進而降vap的發生率。

　4.推薦對icu機械通氣患者和(或)腸內營養支持患者采取半臥位(床頭抬高30°~45°)來預防誤吸。

　5.如果風險很高，使用幽門後/小腸喂養。

　6.對於機械通氣患者，推薦根據患者的胃腸耐受性動態調整腸內營養的量及速率來減少grv，進而減少誤吸的風險。

　7.對於誤吸高風險患者，推薦每4小時監測1次grv， 有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監測評估grv。

　8.對於誤吸高風險患者，建議使用促胃腸動力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素;或止吐藥，如甲氧氯普胺;或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來防止誤吸。

　9.對於誤吸高風險的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉化酶抑製劑促進咳嗽和吞咽反射，進而減少誤吸。

　10.推薦在病情允許的情況下盡可能降低患者的鎮靜/鎮痛水平，並盡量減少icu患者外出診斷檢查的程序。

　11.不建議將藍色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶試劑條作為判斷腸內營養誤吸的標志。

　推薦建議24:神經外科重症患者在入院(轉入)、手術(介入)、病情變化(護理級別更改為上一級、醫囑變更飲食)時進行誤吸風險評估;低中度危險患者每周評估1次誤吸風險;重度危險患者每日評估1次誤吸風險。

　推薦建議25:神經外科重症患者腸內營養治療時建議采取預防誤吸措施。