【等改】

(九)腸內營養治療期間胃腸道功能評估

在腸內營養過程中，可以使用腸內營養耐受性評分表[70](表4)評估患者的喂養耐受情況。

圖片

胃腸功能評估:(1)胃腸功能正常:0分;(2)胃腸功能輕度損害:1~2分;(3)胃腸功能中度損害:3~4分;(4)胃腸功能重度損害:5分及以上。

在進行腸內營養過程中出現喂養不耐受時，需要每6~8小時評估1次患者的腸內營養耐受性評分表，根據評分結果進行腸內營養輸注調整:(1)評分增加為≤1分:繼續腸內營養，增加速度;(2)評分增加2~3分:繼續腸內營養，維持原速度或減慢速度，對症治療;(3)評分增加≥4分或總分≥5分:暫停腸內營養，並做相應處理

推薦建議26:推薦腸內營養耐受性評分表作為評估患者胃腸耐受性的工具。

【四、神經外科重症患者的腸外營養治療】

(一)腸外營養治療的啟動時機

神經科重症患者腸內營養受諸多因素影響，有時難以達到營養目標。當腸內營養不能達到營養目標時，若患者處於長期營養缺乏的狀態下，補充腸外營養是沒有爭議的。然而，補充腸外營養的最佳啟動時機卻存在爭議。

有人建議，在ICU入院3d後，當腸內營養提供的能量水平不能達到60%時，應啟動補充腸外營養，以達到最大100%的能量需求(間接測熱法)。但是EPaNIC研究[71]觀察到，早期腸外營養與延長ICU住院時間和機械通氣時間，增加感染率和腎髒替代治療需要有關。這些發現可能與根據預測公式而非間接測熱法制定能量目標，從而給予過量的能量有關。揭示了危重症患者在急性期給予完全的，可能高估的能量目標的潛在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用間接測熱法制定目標是否會導致不同的結果，同時，以達到完全熱量需求為目標的補充腸外營養啟動最佳時間點也不確定。

ASPEN/建議，如果僅通過腸內途徑無法滿足>60%的能量和蛋白質需求，則應在7~10d後考慮使用補充腸外營養。此建議基於一項評估，即在ICU入院後第7~10天之前在腸內營養的基礎上補充腸外營養不會改善臨床結果，甚至可能產生有害後果。但是，目前沒有任何數據支持在第8天之後開始腸外營養，或者比較第4~7天與第8~10天之間開始腸外營養的效果差異。

推薦建議27:在最大化的腸內營養策略下仍不能達到營養目標(間接測熱法為80%EE，預測公式法為60%)的神經外科重症患者，7~10d後可考慮啟動腸外營養。不建議提前啟動腸外營養治療。

(二)腸外營養治療製劑的選擇

腸外營養作為營養治療的重要環節，其營養液的配置一直廣受關注。預混腸外營養與複合腸外營養是腸外營養的兩種主要類型，關於兩者的優劣受到了臨床醫生的廣泛關注。預混腸外營養最大程度地減少複合錯誤，提高安全性;複合腸外營養可以針對患者實際情況，實現個體化治療。

1.複合腸外營養與預混腸外營養配方比較:複合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。複合腸外營養在熱氮比、糖脂比與推薦值差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比、糖脂比更為理想。

一項臨床調查通過收集6家不同地區醫院的1207份腸外營養的處方，

比較預混腸外營養與複合腸外營養在營養素供給量、總液體量、非蛋白質熱卡、總氮量、熱氮比等指標的差異。複合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。複合腸外營養在熱氮比[(180~250)∶1]、糖脂比[(0.56~1.26)∶1]與推薦的熱氮比[(100~150)∶1]、糖脂比(1.0∶1)差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比(167∶1)、糖脂比(0.8∶1)更為理想[72]。2.複合腸外營養與預混腸外營養並發症比較:預混腸外營養治療的患者血液感染率低於複合腸外營養治療的患者。

兩項關於腸外營養相關的血液感染的回顧性分析，納入113342例接受腸外營養治療的患者。試驗組為接受預混腸外營養的患者，共7925例;對照組為接受複合腸外營養的患者，共105417例。通過使用多元logistic回歸對基線差異、危險因素和潛在混雜因素進行調整，並采用傾向評分匹配作為敏感性分析。預混腸外營養的血液感染率低於複合腸外營養的血液感染率(19.6%比25.9%，P