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　　首次病例記錄:

　　20年月日10:16

　　一、病例特點:

　　(1)Z，男，75歲。

　　(2)臨床表現:發現脾大10余年。

　　(3)既往:因“青光眼”於2004年行手術治療，現左眼失明。

　　(4)體查:T36.6°CP82次/分R20次/分BP121/59mHg神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心率82次/分，律齊，無雜音，腹平，未見胃腸形及蠕動波未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側腹部可捫及腫大脾髒，甲乙線:16cm，甲丙線:1.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫

　　(5)輔助檢查:缺。

　　二、擬診討論:

　　診斷依據:巨牌:患者因發現脾大10余年入院，體查:腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側腹部可捫及腫大脾髒，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常。巨脾可考慮。

　　鑒別診斷:診斷明確，無需鑒別。

　　初步診斷:巨牌。

　　三、病例分型:B型。

　　四、診療計劃:

　　(1)外科護理常規，一級護理，陪人陪伴;

　　(2)完善相關檢查，肝腎功能、腹部彩超、三大常規等;

　　(3)必要時行手術或介入手術;

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　　20年月日08:00副主任醫師查房記錄:

　　剛隨B副主任醫師查房，患者全身乏力，無腹痛，腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰發熱等不適，大小便可。體查:腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側腹部可捫及腫大脾髒，甲乙線:16cm甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。檢查結果回報:血型0(+)血脂6項:高密度脂蛋白膽固醇0.58m01/，載脂蛋白A10.62g/，載脂蛋白B0.26g/，(急)葡萄糖:葡萄糖測定7.11m1/，(急)電解質EA:鈣2.06mo0，(急)肝功能:直接膽紅素7.2uml/l，總膽汁酸13.0um01/，(急)腎功能5項:尿素氮8.88mo/L，肌酐123.3umol/，尿酸733umol/2，胱抑素C.60mg/，B2-微球蛋白7.66-g/，(急)凝血功能7項:抗凝血酶1179.8%，(急)C-反應蛋白測定(CRP):C反應蛋白8.76ng，(急)血常規:白細胞數11.70*10°/，中性粒細胞數9.76*10°/，淋巴細胞百分比11.6%，嗜鹼性粒細胞百分比1.9%，

血紅蛋白50g/，平均紅細胞血紅蛋白含量25.9pg，血小板數46*10/L。心電圖示:正常心電圖。20--DR-立、臥位腹部1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20--DR-胸部(正側位)1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20--上腹部彩超示雙腎肝多發囊腫，肝實質鈣化灶形成，膽囊萎縮，左腎多發結石，巨牌，20--彩超一心臟二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流左室順應性下降、左室收縮功能測值正常，20--CT平掃及增強掃描1.肝大、巨脾，脾門區血管迂曲擴張，門靜脈增粗。2.肝實質內多發低密度影， 考慮肝囊腫可能性大，建議追查。3.脾髒下極內側份稍低密度影性質待定，血管瘤?炎性病灶?延遲強化的正常脾實質?其它，需結合相關檢查。4.肝實質內鈣化灶。5.左腎多發結石。6.胰管稍擴張，原因待查。賓愛國副主任醫師查看病人後指示:發現牌大10余年入院，既往有因“青光眼”於20年行手術治療(具體術式不詳)，現左眼失明。根據患者病史症狀、體征及輔助檢查，遂目前診斷:巨脾，指示:1完善相關檢查，2.必要時行手術或介入手術。遵執。　　4

　　20年月日08:21副主任醫師代主治醫師查房記錄:

　　剛T副主任醫師代主治醫師查房，患者全身乏力，無腹痛，腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰發熱等不適，大小便可。體查:腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側腹部可捫及腫大脾髒，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝牌肋下未觸及，墨菲氏征明性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音，T副主任醫師查看病人後認為:患者因發現脾大10余年入院，既往有“青光眼”於200年行手術治療，現左眼失明，根據悲者病史+症狀體征及輔助檢查，遂目前診斷:巨脾，診斷明確，建議:1.完善相關檢查，2.必要時行手術或介入手術。遵執。