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　　20年月日08:21副主任醫師代主治醫師查房記錄:

　　剛T副主任醫師代主治醫師查房，患者全身乏力，無腹痛，腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰發熱等不適，大小便可。體查:腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側腹部可捫及腫大脾髒，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝牌肋下未觸及，墨菲氏征明性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音，T副主任醫師查看病人後認為:患者因發現脾大10余年入院，既往有“青光眼”於20年行手術治療，現左眼失明，根據悲者病史+症狀體征及輔助檢查，遂目前診斷:巨脾，診斷明確，建議:1.完善相關檢查，2.必要時行手術或介入手術。遵執。

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　　 20年月日08:24術前小結:

　　患者Z，男，75歲，因發現脾大10余年入院，體查:神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心率82次/分，律齊，無雜音，腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹腹靜脈曲張，腹軟，左側腹部可捫及腫大脾髒，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。血常規:淋巴細胞數0.60*10°/L單核細胞數0.61*10°/L，嗜鹼性粒細胞數0.08*10L，中性粒細胞百分比80.6%，淋巴細胞百分比8.6%，嗜鹼性粒細胞百分比1.1%，紅細胞數1.47*10幾L，紅細胞壓積12.2%，平均紅細胞血紅蛋白含量25.2pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度303g/L，紅細胞體積分布寬度-SD76.9fL，紅細胞體積分布寬度CV26.4%，血小板數35*10L，白細胞數6.99*10°/L，肝功能:總蛋白55.4g/L，白蛋白35.6g/，球蛋白19.8g/，直接膽紅素8.3umol/L，總膽汁酸11.5umo1/，谷丙轉氨酶3.30/L，腎功能5項:肌酐116.3umol/，尿酸632umol/L，胱抑素C2.34mg/，B2-微球蛋白6.90mg/L，20--DR-立、臥位腹部1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20--彩超肝、膽、脾、胰、雙腎肝多發囊腫肝實質鈣化灶形成膽囊萎縮左腎多發結石巨脾20--CT平掃及增強掃描1.肝大、巨脾，脾門區血管迂曲擴張，門靜脈增粗。2.肝實質內多發低密度影，考慮肝囊腫可能性大，建議追查。3.脾髒下極內側份稍低密度影性質待定，血管瘤?炎性病灶?延遲強化的正常脾實質?其它，需結合相關檢查。4.肝實質內鈣化灶。5.左腎多發結石。6.胰管稍擴張，原因待查。遂目前診斷:1、巨脾2、脾亢3、重度貧血4、輕度腎功能不全，牌亢有介入手術指征，擬今上午在局麻下行介入下脾栓塞術。向患者及家屬交代手術的必要性及可能的風險，強調術中出血，術後脾膿腫、發熱可能，其表示理解並同意手術，簽字為證。