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　　20年月*9日13:01術後首次病程記錄:

　　剛在椎管內麻下行二期右PCM術。患者改俯臥位，常規消毒鋪單，貼切口膜，沿原造瘺管將親水導絲置入右腎集合系統，順著導絲F後留置外鞘，退出筋膜擴張器。輸尿管腎鏡在斑馬導絲引導下順利進鏡至腎集合系統，大量膿尿溢出，鏡檢腎盂腎盞明顯擴張，內見大量膿性粘稠分泌物，包裏結石，激光碎石後異物鉗逐步取出大量膿雜，尋及結石困難，腎盂內視野變紅，遂終止留置F16氣囊腎造瘺管1根，退出外鞘並縫線固定造痿管，術畢。手術順利，術後行抗感染，補液，利尿，止血等對症綜合治療，繼觀。

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　　20年月*0日08:11主治醫師查房記錄:

　　術後第一天，T*主治醫師查房，患者訴反覆右側腰部疼痛不適，無畏寒發熱，精神、睡眠等，一般情況可，肛門少量排氣。查體:四測正常，神清，雙肺呼吸音清，心音可，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，膀胱區無明顯隆起及壓痛，尿管通暢尿色暗紅，造瘺管欠通暢，反覆血凝塊堵管，顏色較鮮紅。血常規:白細胞數20.08*10/L，中性粒細胞數17.40*10°/L，中性粒細胞百分比86.7%紅細胞數2.57*10°/L血紅蛋白79g/L，T*主治醫師查房後指示患者血色素下降，尿色較紅，術後出血可能，今日治療上繼續抗感染、護胃、止痛、止血、補液、利尿等對症支持治療，囑患者絕對臥床休息，複查血常規，腎功能，電解質。密觀病情變化，遵執。

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　　20年月*0日15:50主任醫師查房記錄:

　　剛T主任醫師查房，患者二期右術後第一天，患者血壓85/50mHg，心率110次/分，尿管引出鮮紅色液體，膀胱衝洗後尿液淡紅，腎造瘺管少許暗紅色液體，患者輕微右側腰脹，無畏寒發熱，胸悶氣促等。查體:體溫:36.6℃，眼瞼粘膜、甲床蒼白，雙肺呼吸音清晰，無乾濕囉音，心律齊，腹軟無壓痛。急查血常規:白細胞數12.72*10L，中性粒細胞數11.27*10°/L，淋巴細胞數0.98*10°/，嗜酸性粒細胞數0.00410L，中性粒細胞百分比88.6%，淋巴細胞百分比7.7%，嗜酸性粒細胞百分比0.0%，紅細胞數1.68*10L，血紅蛋白50g/，紅細胞壓積15.8%，T主任醫師查房後指示，患者經皮腎鏡術後出血，目前考慮失血性休克，予以加強補充晶膠體，通知血庫申請急用血，補充血容量，若繼續活動性出血，輸血、補充血容量、止血等保守支持治療無好轉，予以完善腎動脈CTA，甚至介入、開放手術止血、切除右腎等，導致腎哀竭，需長期規律血透或腎移植可能，告知患者及家屬病情細節，予以告病重，隨時病情進一步惡化，隨時轉入ICU監護治療，其表示理解。患者感染指標較前好轉，繼續加強抗感染治療。密切觀察患者病情變化。

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　　20年月*0日17:37輸血記錄:

　　剛輸注同型懸浮去白細胞紅細胞2，新鮮冰凍血漿30毫升，輸注過程順利，患者無畏寒發熱，無皮疹，紅疹，無心悸，胸悶等不適，密切觀察病情。

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　　20年月*1日08:19主任醫師查房記錄:

　　術後第二天，患者訴頭昏，偶發右側腰部疼痛不適，無畏寒發熱，精神、睡眠、食納等一般情況欠佳。查體:生命體征尚平穩，神清，雙肺呼吸音清，心音可，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，膀胱區無明顯隆起及壓痛，持續膀胱衝洗尿管通暢尿色淡紅，造瘺管欠通暢，部分顏色鮮紅引流液流出。T主任醫師查房後指示患者目前術後大出血，繼續抗感染，補液，止血，輸血，維持水電解質平衡等綜合治療，複查血常規，腎功能，電解質，密切觀察管道引流液顏色變化，監測生命體征，

　　遵執。

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　　20年月*1日13:30輸血記錄:

　　剛輸注同型懸浮去白細胞紅細胞3.5，新鮮冰凍血漿00毫升，輸注過程順利，患者無畏寒發熱，無皮疹，紅疹，無心悸，胸悶等不適，密切觀察病情。