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　　術後第三天日常病程記錄:今為術後第三天，隨Q副主任醫師、G副主任醫師、L住院醫師查看病人，患者神志清楚，有低熱，T38℃，無畏寒寒戰，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，感腹痛腹脹較前好轉，稍有頭暈及口乾，肛門已排氣，未排便。鼻導管吸氧，氧飽和維持滿意，生命體征較平穩，右下肢動脈穿刺點未見明顯出血，足背動脈搏動可。大便未解，小便量可，24小時出入水量:入量4406ml，出量5281ml，腹腔引流管引出暗紅色腹水約270ml。體查:T38.0℃，R20次/分，P83次/分，BP127/75mmHg，神志清楚，查體合作，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音1-2次分，雙下肢無水腫。床旁B超監測腹腔內積液較前稍減少。Q副主任醫師、G副主任醫師、L住院醫師查看病人後指示:①、神經系統:適當鎮靜鎮痛注意神志及瞳孔變化，排除顱內遲發性出血;②、呼吸系統:加強翻身拍背及肺部磁熱療法，加強霧化等氣道濕化措施，促進痰液排出，鼓勵咳嗽咳痰，監測呼吸情況，動態B超監測了解胸腔積液情況;③、消化系統:繼續奧美拉唑防治應激性潰瘍，給予流質飲食，拔除留置胃管，予胃腸動力藥物，行灌腸治療促進胃腸蠕動，密觀腹腔情況動態監測腹部B超，繼續使用護肝止血藥物，生長抑素減少內髒血流;④、腎髒和液體:控制液體量，維持水電解質酸鹼平衡，血壓穩定情況下適當使用利尿劑減輕容量負荷;⑤、內分泌系統:維持患者血糖穩定於6-11 mmol/L，必要時使用胰島素持續泵入控制血糖;⑥、其他:繼續呱拉西林他唑巴坦防治感染，定期複查血常規、肝腎功能、血氣分析凝血功能等檢查;⑦、向家屬交代病情及預後，隨時有可能再次出現肝髒大出血、腹腔感染，循環衰竭危及生命，密切觀察病情變化。

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　　日常病程記錄:晩班査房，患者神志清楚，無四肢抽搐，無發熱無嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口乾，肛門已排氣。鼻導管吸氧，氧飽和維持滿意，血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.1 ug/kg. min)作用下維持在130/70mmHg左右。大便未解，小便量可。體查:T37.6℃，R20次分，P78次/分，BP131/69mmHg，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音清對稱，未聞及乾濕性囉音，心率78次分，律齊，無雜音，腹部平坦，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音1-2次/分，雙下肢無水腫。床旁B超監測腹腔內積液較前明顯減少。血常規:白細胞數10.50*?/L，紅細胞數2.13*10??/L，血紅蛋白65g/L，提示感染及貧血，C反應蛋白5580mg/L，提示感染;凝血功能7項:纖維蛋白原1.35g/L，纖維蛋白原降解產物濃度26.70ug/ml，D-二聚體10.00mg/L FEU，抗凝血酶III76.9%，提示凝血功能異常;腎功能5項:尿素氮10.00mmol/L，提示腎功能異常;心肌酶譜:肌酸激酶531.8U/L，乳酸脫氫酶903.4U/，肌紅蛋白178.57ng/ml，提示心肌酶異常;肝功能:谷丙轉氨酶942.5U/L，谷草轉氨酶1146.7U/L，總蛋白52.8g/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白18.9g/L，提示肝功能異常，低蛋白血症;胰功2項未見明顯異常。上腹部CT增強掃描及肝動脈CTA與前片對比:肝右葉大片狀混雜影范圍大致同前，其內高密度影減少;腹腔積液(積血)較前明顯減少;膽囊密度增高，分層狀改變;雙側胸腔積液較前增多;雙下肺肺挫傷較前明顯，右側第9肋骨骨折同前;肝左右動脈及其分支未見明顯顯示。彩超-肝、膽、脾、胰、雙腎示肝髒實質內不規則片狀低回聲區，考慮:肝挫裂傷左腎囊腫，右側胸腔積液。晚班治療同前，加強護肝、抗感染等相關治療，維持生命體征平穩，嚴密監測腹腔情況，邀請相關科室會診協助治療。