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　　日常病程記錄一:患者腹肌緊張腹內壓24cmH20，考慮肝破裂後腹腔積血，床旁彩超示:腹腔盆腔內大量積液，右側較左側多。行腹腔穿刺置管引流術，過程如下:在彩超定位下積液量最多的麥氏點偏外下方1cm處為穿刺點，常規消毒皮膚、戴手套、局部麻醉，取Y型穿刺針帶負壓垂直皮膚刺入，進針約6cm可抽出暗紅色血性液體，靜置後不凝固，以 Seldinger技術成功置入腹腔穿刺引流管12cm外接無菌引流袋1個，消毒後敷料覆蓋穿刺口，妥善固定，術畢，術中順利患者生命體征平穩，術後緩慢引流血性腹水，動態監測血紅蛋白。

　　日常病程記錄二:晚班查房，患者神志清醒，偶訴劍突下疼痛，無畏寒發熱，未排大便，尿量可。體查:T36.8℃，R18次/分，P65次/分，BP121/62mmHg，神志清楚，查體合作。腹腔引流管通暢，見血性引流液。實驗室檢查示血常規:白細胞數5.92*10?/L，紅細胞數2.57*10??/L，血紅蛋白80g/L，紅細胞壓積24.9%，C反應蛋白42.72mg/L;凝血功能7項:纖維蛋白原1.25g/L，纖維蛋白原降解產物濃度25.80ug/m1，D二聚體10.00mg/L FEU，抗凝血酶III81.9%;心肌酶譜:肌酸激酶422.7U/L，乳酸脫氫酶409.2U/L，肌紅蛋白496，51ng/ml;肝功能:谷丙轉氨酶352.mU/L，谷草轉氨酶346.8U/L，總蛋白50.4g/L，白蛋白30.9g/L，球蛋白19.5g/L，腹水常規:有核細胞數3804*10?/L，李凡他試驗(蛋白質定性)2+，細胞總數2248804*10?/L，夜班複查血常規:紅細胞數2.26*10??/L，血紅蛋白69g/L，紅細胞壓積22.0%，白細胞數9.67*10?/L，提示肝功能受損，低蛋白血症，失血性貧血。晚班目前生命體征平穩，引流管通暢，見暗紅色液，晚班繼續白班治療，密觀病情變化。

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　　術後第二天日常病程記錄:今為術後第二天，隨Q副主任醫師、G副主任醫師、L住院醫師查看病人，患者神志清楚，無四肢抽搐，無發熱無嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口乾，肛門仍未見排氣排便。鼻導管吸氧，氧飽和維持滿意，生命體征較平穩，右下肢動脈穿刺點未見明顯出血，足背動脈搏動可。血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.2ug/ kg. min)作用下維持在120/70mmHg左右。大便未解，小便量可，24小時出入水量:入量5222m1，出量5073ml，其中腹腔引流管引出腹水約2400ml。體查:T37.5℃，R19次/分，P72次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，查體合作。腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音01次/分，雙下肢無水腫。床旁B超監測腹腔內積液較前稍減少，血常規示血色素無明顯下降。Q副主任醫師、G副主任醫師、L住院醫師查看病人後指示:①、神經系統適當鎮靜鎮痛注意神志及疃孔變化，排除顱內遲發性出血;②、呼吸系統加強翻身拍背及肺部磁熱療法，加強霧化等氣道濕化措施，促進痰液排出，鼓勵咳嗷咳痰，監測呼吸情況動態B超監測了解胸腔積液情況;③、繼續奧美拉唑防治應激性潰瘍，予胃腸動力藥物，行灌腸治療促進胃腸蠕動，密觀腹腔情況動態監測腹部B超，繼續使用護肝止血藥物，生長抑素減少內髒血流，今查肝脾動脈CTA，監測腹部B超情況;④、腎勝和液體控制液體量，維持水電解質酸鹼平衡，血壓穩定情況下適當使用利尿劑鹼輕容量負荷;⑤、內分泌維持患者血糖穩定於6-11m1/L，必要時使用胰島素持續泵入控制血糖;⑥、繼續呱拉西林他唑巴坦防治感染，定期複查血常規、肝腎功能、血氣分析凝血功能等檢查;⑦、向家屬交代病情及預後，有可能再次出現肝髒大出血、腹腔感染，循環衰竭危及生命，密切觀察病情變化。